DIANA PAOLA MARTINEZ
MD Residente de Medicina del Deporte
FSFB - Universidad El Bosque
La osteoporosis es una condición de fragilidad ósea en la que la masa junto con la microestructura sufren un deterioro que resulta en el compromiso de la fuerza ósea y un aumento en el riesgo de fracturas. Hoy en día la osteoporosis representa un problema de salud pública, además de disminuir la calidad de vida de los sujetos y aumentar los costos en salud a todo nivel. Dos mecanismos que determinan de manera importante la salud ósea son el Pico de masa ósea y la tasa de pérdida de masa ósea que se presenta con los años.
MD Residente de Medicina del Deporte
FSFB - Universidad El Bosque
La osteoporosis es una condición de fragilidad ósea en la que la masa junto con la microestructura sufren un deterioro que resulta en el compromiso de la fuerza ósea y un aumento en el riesgo de fracturas. Hoy en día la osteoporosis representa un problema de salud pública, además de disminuir la calidad de vida de los sujetos y aumentar los costos en salud a todo nivel. Dos mecanismos que determinan de manera importante la salud ósea son el Pico de masa ósea y la tasa de pérdida de masa ósea que se presenta con los años.
• Pico Masa ÓseaDesde la infancia hasta los inicios de la etapa de la juventud, el recambio óseo tiene un predominio de formación ósea lo cual lleva a un aumento de la masa ósea, que tiene su punto máximo de acumulación en la etapa premenarquica; de ahí en adelante la ganancia de masa ósea es mucho más discreta y se mantiene hasta mediados de la década de los 20.
• Tasa de Perdida Ósea
La tasa de pérdida ósea se sucede de manera lenta y progresiva en la etapa premenopáusica en la mujer, pero es la menopausia la que marca el inicio de un cambio abrupto en la velocidad de pérdida de masa ósea en la que se acelera de manera importante aumentando la tasa a 1% por año.
• Tasa de Perdida Ósea
La tasa de pérdida ósea se sucede de manera lenta y progresiva en la etapa premenopáusica en la mujer, pero es la menopausia la que marca el inicio de un cambio abrupto en la velocidad de pérdida de masa ósea en la que se acelera de manera importante aumentando la tasa a 1% por año.
La habilidad de respuesta del hueso al responder ante estímulos mecánicos es conocida desde el siglo pasado, sin embargo, la importancia de esta respuesta en el ambiente clínico aun esta debatido. (1) Al analizar los estudios con que se cuenta hoy en día en cuanto al impacto del ejercicio sobre la osteoporosis en los diferentes grupos etáreos (pre-púberes, post-púberes, mujeres premenopáusicas o en edad fértil y mujeres postmenopáusicas) encontramos los siguientes datos científicos:
Infantes y adolescentes
Todos los estudios apuntan a que una actividad física regular de carga axial de inicio temprano en la infancia y en la etapa pre-púber permite alcanzar un pico de masa ósea por encima de lo esperado para cualquier persona. A diferencia de los estímulos mecánicos aplicados de la actividad física después de la menarquia que no tienen el mismo beneficio que en la etapa pre-menárquica. En todos los análisis se demuestra que tanto el contenido mineral óseo como la densidad mineral ósea son mucho mayores en niños que han iniciado una práctica deportiva que implique carga axial al compararlo con sus controles sedentarios. Un ejemplo que puede explicar lo anteriormente nombrado es el estudio de Kannus y colaboradores, quienes al realizar mediciones de densidad mineral ósea (DMO) en tenistas y jugadoras de squash de nivel competitivo en el humero del brazo dominante y del no dominante, mostró que aquellas que iniciaron un entrenamiento formal durante la etapa pre-menárquica, la DMO de su brazo dominante era 20% mayor que la DMO de su brazo no dominante, y como esta diferencia disminuyó a 8.5% en aquellas que iniciaron su entrenamiento en la etapa post-menárquica como se puede apreciar en la Figura 1, en la Figura 2 se observan las diferencias porcentuales de acuerdo a años teniendo como punto de corte la menarquia. (2)
Todos los estudios apuntan a que una actividad física regular de carga axial de inicio temprano en la infancia y en la etapa pre-púber permite alcanzar un pico de masa ósea por encima de lo esperado para cualquier persona. A diferencia de los estímulos mecánicos aplicados de la actividad física después de la menarquia que no tienen el mismo beneficio que en la etapa pre-menárquica. En todos los análisis se demuestra que tanto el contenido mineral óseo como la densidad mineral ósea son mucho mayores en niños que han iniciado una práctica deportiva que implique carga axial al compararlo con sus controles sedentarios. Un ejemplo que puede explicar lo anteriormente nombrado es el estudio de Kannus y colaboradores, quienes al realizar mediciones de densidad mineral ósea (DMO) en tenistas y jugadoras de squash de nivel competitivo en el humero del brazo dominante y del no dominante, mostró que aquellas que iniciaron un entrenamiento formal durante la etapa pre-menárquica, la DMO de su brazo dominante era 20% mayor que la DMO de su brazo no dominante, y como esta diferencia disminuyó a 8.5% en aquellas que iniciaron su entrenamiento en la etapa post-menárquica como se puede apreciar en la Figura 1, en la Figura 2 se observan las diferencias porcentuales de acuerdo a años teniendo como punto de corte la menarquia. (2)
FIGURA 1. GANANCIA DE DENSIDAD MINERAL OSEA CON EL EJERCICIO
Dentro de las recomendaciones para actividad física en niños están todos aquellos ejercicios que impliquen carga axial o de alto impacto, como correr y saltos, actividades que deben ser aplicadas de manera lúdica y variada para así lograr adherencia en este grupo. (Ej.; saltar lazo, carreras de costales, caballito). Para pre-púberes, deportes como patinaje, futbol, basket, voleibol tenis, squash y gimnasia son algunos de los deportes que apoya la literatura científica como los más efectivos a la hora de lograr un pico de masa ósea alto. Deportes como natación, ski y ciclismo de carreras no son efectivos. Es importante también recordar que la práctica de estos deportes se debe realizar dentro de un marco de seguridad, especialmente en cuanto a la alimentación al vigilar que el aporte energético sea equilibrado al gasto energético para evitar problemas de déficit calórico que pueda comprometer un desarrollo normal.
FIGURA 2. GANANCIA DE MASA OSEO EN DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA
El ejercicio tiene su efecto osteogénico más efectivo durante la maduración ósea. Aunque aun no está completamente dilucidado el por qué de este beneficio en esta etapa, algunas de las teorías que puedan explicar este fenómeno son el hecho que las superficies óseas están cubiertas en gran proporción por osteoblastos a comparación de etapas posteriores a la maduración ósea, por lo que el reclutamiento celular es más fácil y se obvia el paso de migración de precursores con el estimulo mecánico. Otra teoría y la que más tiene acogida, es que la expansión perióstica ocurre predominantemente durante el crecimiento y por lo tanto esta etapa abre una ventana de oportunidades para potenciar el crecimiento perióstico con el ejercicio. El crecimiento perióstico es importante debido a que determina el crecimiento radial del hueso y un aumento óseo sobre la superficie perióstica mejora la fuerza torsional y de flexión de manera efectiva. Otro aspecto importante es que la resorción ósea perióstica durante la etapa adulta es muy rara ya que generalmente es a nivel trabecular y endocortical. Por lo tanto el crecimiento perióstico extra que se logra con el ejercicio se conserva en el tiempo. (3)
A pesar de estos problemas aún no resueltos, se puede concluir datos importantes como es que las ganancias de DMO se pierden y vuelven a los valores pre-intervención al hacer controles después de periodos de desentrenamiento , los mejores resultados en cuanto a ganancia de DMO se encuentran en aquellas personas con menores densidades a diferencia de mujeres con densidades en rango normal; y por último, es que aunque la respuesta en esta población en cuanto a ganancia a DMO es mínima, la capacidad de mantener una DMO durante los protocolos de entrenamiento es la constante en todos los estudios.(4)Edad Fértil y PremenopausiaA diferencia de los estudios en niños y adolescentes que demuestran una efectividad indiscutible de la actividad física, estudios en mujeres fértiles y premenopáusicas muestran un impacto reducido en ganancia de DMO. Intervenciones de fortalecimiento y trabajo aeróbico a diferentes intensidades y duraciones en mujeres entre los 20 y 30 años no muestran ganancias significativas en mediciones de DMO. En cuanto a estudios en mujeres en la cuarta década de la vida se ha visto que mujeres activas de manera regular tienen mayores niveles de DMO en comparación con sus controles sedentarios encontrando una relación directa entre la DMO y niveles de actividad física. Sin embargo al evaluar estos estudios, la mayoría de ellos no toman en cuanto variables importantes como el determinar si las participantes tienen una adecuada ingesta de calcio o si tienen menstruaciones regulares. (4)
MenopausiaEn esta etapa la mayoría de los estudios confirman que realizar una actividad física aeróbica o de fortalecimiento con una frecuencia de tres veces por semanas o más, por periodos prolongados, es una medida efectiva al reducir la tasa de pérdida ósea. Incluso algunos estudios han mostrado que el ejercicio puede llegar a aumentar la DMO entre un 1 a 4%. Sin embargo, la mayoría de estudios no permite definir cuál de los programas de entrenamiento (aeróbico / fortalecimiento/ aeróbico + fortalecimiento) es el más efectivo debido a la gran variedad de protocolos en cuanto a intensidad, frecuencia y duración de la intervención, por lo que tampoco permiten definir cuál es la mejor recomendación en cuanto a frecuencia, intensidad o modo.
MenopausiaEn esta etapa la mayoría de los estudios confirman que realizar una actividad física aeróbica o de fortalecimiento con una frecuencia de tres veces por semanas o más, por periodos prolongados, es una medida efectiva al reducir la tasa de pérdida ósea. Incluso algunos estudios han mostrado que el ejercicio puede llegar a aumentar la DMO entre un 1 a 4%. Sin embargo, la mayoría de estudios no permite definir cuál de los programas de entrenamiento (aeróbico / fortalecimiento/ aeróbico + fortalecimiento) es el más efectivo debido a la gran variedad de protocolos en cuanto a intensidad, frecuencia y duración de la intervención, por lo que tampoco permiten definir cuál es la mejor recomendación en cuanto a frecuencia, intensidad o modo.
De acuerdo a los resultados por grupos etáreos anteriormente presentados, se puede concluir entonces, que la actividad física solo tiene impacto en etapas pre-menárquica y que las intervenciones en etapas postmenopáusicas solo permiten mantener una DMO entre otros hallazgos. Sin embargo, al hacer un análisis de las conclusiones de estos estudios, se observa que el objetivo fundamental de todos ellos es medir el aumento que se pueda obtener en niveles de DMO como parámetro del status óseo.
La DMO sin duda provee de una información sobre variables de cantidad pero no sobre cualidad y mucho menos da información acertada con respecto a la respuesta ósea ante el ejercicio. Hoy en día se sabe que el ejercicio genera un aumento en la fuerza ósea sin presentar ganancias sustanciales en la cantidad, responde con formación de nuevo hueso sobre sitios de demanda mecánica, por lo tanto la DMO no se considera como una medida adecuada para medir la estructura ósea y tampoco como una medida para determinar el estado de salud ósea. (5)
Efecto Osteogénico del Ejercicio
El hueso es un tejido que se encuentra en constante cambio. Los estímulos mecánicos producen adaptaciones estructurales explicados por la Teoría de Wolff o también llamada La Teoría Mecanostática. (6). Esta ley describe la relación entre la forma del hueso y su función, según Wolff ¨Los cambios en el ambiente son seguidos por cambios en la arquitectura interna¨ lo cual simplemente explica la respuesta estructural que tiene el hueso ante estímulos mecánicos o la también llamada Mecano-transducción. Este proceso de realiza a través de una red tridimensional de comunicaciones entre osteocitos y osteoblastos de la superficie ósea que se acopla en cuatro fases:
Acoplamiento Mecánico: hace referencia al proceso en el cual las células detectan el estimulo gracias a la deformación ósea que este produce; cuando se aplica una fuerza deformante permite que se genere una diferencia de gradientes de presión dentro de los sistemas de canalículos internos del hueso lo que hace que el liquido extracelular se mueva y choque contra las membranas celulares y produzca una activación por fuerzas cizallantes que conduce a una activación celular
Acoplamiento bioquímico y transmisión de señales bioquímicas: se produce una vez se ha detectado la señal, hay una transmisión de tensión viscoelástica hacia el núcleo provocando un alteración en la expresión génica. Se producen factores de crecimiento anabólicos que viajan hacia la superficie y reclutan células osteoprogenitoras que se transforman en osteoblastos
Respuesta de ejecución: producción de nuevo tejido óseo con propiedades mecánicas de acuerdo a la solicitación mecánica. ¨ Organización mecánica (7)
El hueso posee varios ¨set points¨ o puntos de ajuste de tensión mínima efectiva (TME). Cuando se aplica un estimulo mecánico que excede la TME del hueso, la respuesta será formación ósea, se da un aumento de masa y adaptación estructural produciendo un aumento en la fuerza capaz de soportar las nuevas demandas mecánicas, por lo tanto una nueva TME es establecida. Del mismo modo, si los estímulos mecánicos no son suficientemente efectivos, (por debajo de TME) el umbral de la TME y la densidad mineral ósea cae, fenómeno que se observa durante periodos de inmovilización o situaciones de microgravedad. Hasta ahora estudios en animales han mostrado que los estímulos mecánicos deben ser apropiados, ósea que superen el umbral de la TME para inducir un efecto osteogénico, sin embargo estímulos exagerados que estén muy por encima del umbral pueden tener efectos adversos sobre el hueso al producir micro fracturas y micro daños en su estructura (1)
Efecto Osteogénico del Ejercicio
El hueso es un tejido que se encuentra en constante cambio. Los estímulos mecánicos producen adaptaciones estructurales explicados por la Teoría de Wolff o también llamada La Teoría Mecanostática. (6). Esta ley describe la relación entre la forma del hueso y su función, según Wolff ¨Los cambios en el ambiente son seguidos por cambios en la arquitectura interna¨ lo cual simplemente explica la respuesta estructural que tiene el hueso ante estímulos mecánicos o la también llamada Mecano-transducción. Este proceso de realiza a través de una red tridimensional de comunicaciones entre osteocitos y osteoblastos de la superficie ósea que se acopla en cuatro fases:
Acoplamiento Mecánico: hace referencia al proceso en el cual las células detectan el estimulo gracias a la deformación ósea que este produce; cuando se aplica una fuerza deformante permite que se genere una diferencia de gradientes de presión dentro de los sistemas de canalículos internos del hueso lo que hace que el liquido extracelular se mueva y choque contra las membranas celulares y produzca una activación por fuerzas cizallantes que conduce a una activación celular Acoplamiento bioquímico y transmisión de señales bioquímicas: se produce una vez se ha detectado la señal, hay una transmisión de tensión viscoelástica hacia el núcleo provocando un alteración en la expresión génica. Se producen factores de crecimiento anabólicos que viajan hacia la superficie y reclutan células osteoprogenitoras que se transforman en osteoblastos
Respuesta de ejecución: producción de nuevo tejido óseo con propiedades mecánicas de acuerdo a la solicitación mecánica. ¨ Organización mecánica (7)
El hueso posee varios ¨set points¨ o puntos de ajuste de tensión mínima efectiva (TME). Cuando se aplica un estimulo mecánico que excede la TME del hueso, la respuesta será formación ósea, se da un aumento de masa y adaptación estructural produciendo un aumento en la fuerza capaz de soportar las nuevas demandas mecánicas, por lo tanto una nueva TME es establecida. Del mismo modo, si los estímulos mecánicos no son suficientemente efectivos, (por debajo de TME) el umbral de la TME y la densidad mineral ósea cae, fenómeno que se observa durante periodos de inmovilización o situaciones de microgravedad. Hasta ahora estudios en animales han mostrado que los estímulos mecánicos deben ser apropiados, ósea que superen el umbral de la TME para inducir un efecto osteogénico, sin embargo estímulos exagerados que estén muy por encima del umbral pueden tener efectos adversos sobre el hueso al producir micro fracturas y micro daños en su estructura (1)
FIGURA 4. PUNTOS DE AJUSTE DE TENSION MINIMA EFECTIVA FRENTE A UNA CARGA OSEAEstudios en microgravedad tanto in vitro como in vivo han demostrado que este ambiente inhibitorio óseo altera no solamente la actividad de los osteoblastos sino también procesos de mineralización. Dentro de los hallazgos encontrados están la reducción de expresión de genes relacionados con la osteogénesis, disminución de niveles de RNAm, de osteocalcina y Fosfatasa alcalina, cambios en el cito-esqueleto, disminución de la DMO y aumento de la actividad osteoclástica; todos estos hallazgos soportan que estímulos que están muy por debajo del umbral de la TME, llevan a cambios negativos sobre el hueso. (8)
Teniendo en cuenta que la fortaleza ósea depende no solamente de que tanto hueso haya (cantidad) sino también de su distribución (estructura) y composición (calidad); y si la cualidad mecánica del hueso está en función tanto de sus propiedades intrínsecas (masa, densidad y rigidez) como de sus propiedades estructurales (tamaño, forma, geometría); y teniendo en cuenta, como se menciono anteriormente que los cambios óseos que se suceden en el hueso a partir de la ley de Wolff son cambios geométricos que influyen en las propiedades mecánicas ósea. Entonces se puede concluir que realizar comparaciones entre densidad y estatus óseo resulta ser una relación engañosa a la hora de determinar cambios óseos secundarios a los estímulos mecánicos del ejercicio. (3)
Riesgo de Fracturas
La incidencia de las fracturas aumenta con la edad a nivel mundial. Dentro de las consecuencias de las fracturas esta la disfunción, el aumento del riesgo de muerte y los altos costos en salud. El riesgo de fracturas depende de dos factores importantes como son el riesgo de caídas y de la fuerza ósea. Sin embargo el riesgo de caídas es el más importante al contribuir con la ocurrencia sintomática de fracturas en los adultos mayores. Se estima que la mitad de las mujeres y un tercio de los hombres presentaran una fractura por fragilidad en toda su vida. Se sabe además que del 20 al 30% de las caídas en personas mayores de 65 años se acompaña de fractura y que el 90% de las fracturas en los adultos mayores son debidas a caídas. Aproximadamente 40% de las personas mayores de 65 años se caen al año, incluso últimos estudios han evidenciado que mujeres que pasan sentadas más de 9 horas/día tienen un 43% más de riesgo que aquellas que solo duran 6 horas/día sentadas y que existe una relación directa entre grado de inactividad física y mayor riesgo de caídas en la población mayor en general. (9,10)
Con respecto al riesgo de fracturas y su relación con la DMO, se sabe que por cada DS por debajo de la DMO ajustada para la edad, se aumenta 1.5 a 2 veces el riesgo para fractura, incluso pacientes con DMO en rango no osteoporotico pueden estar en riesgo de presentar una fractura; estudios recientes han mostrado que el 80% de la mujeres mayores de 50 años tienen una situación de fragilidad ósea a pesar de no tener un diagnostico de osteoporosis de acuerdo a los criterios de la OMS. Aunque la DMO es un predictor fuerte para el riesgo de fracturas, la medición de DMO no evalúa la calidad ósea como se menciono anteriormente. (11)
Riesgo de Fracturas
La incidencia de las fracturas aumenta con la edad a nivel mundial. Dentro de las consecuencias de las fracturas esta la disfunción, el aumento del riesgo de muerte y los altos costos en salud. El riesgo de fracturas depende de dos factores importantes como son el riesgo de caídas y de la fuerza ósea. Sin embargo el riesgo de caídas es el más importante al contribuir con la ocurrencia sintomática de fracturas en los adultos mayores. Se estima que la mitad de las mujeres y un tercio de los hombres presentaran una fractura por fragilidad en toda su vida. Se sabe además que del 20 al 30% de las caídas en personas mayores de 65 años se acompaña de fractura y que el 90% de las fracturas en los adultos mayores son debidas a caídas. Aproximadamente 40% de las personas mayores de 65 años se caen al año, incluso últimos estudios han evidenciado que mujeres que pasan sentadas más de 9 horas/día tienen un 43% más de riesgo que aquellas que solo duran 6 horas/día sentadas y que existe una relación directa entre grado de inactividad física y mayor riesgo de caídas en la población mayor en general. (9,10)Con respecto al riesgo de fracturas y su relación con la DMO, se sabe que por cada DS por debajo de la DMO ajustada para la edad, se aumenta 1.5 a 2 veces el riesgo para fractura, incluso pacientes con DMO en rango no osteoporotico pueden estar en riesgo de presentar una fractura; estudios recientes han mostrado que el 80% de la mujeres mayores de 50 años tienen una situación de fragilidad ósea a pesar de no tener un diagnostico de osteoporosis de acuerdo a los criterios de la OMS. Aunque la DMO es un predictor fuerte para el riesgo de fracturas, la medición de DMO no evalúa la calidad ósea como se menciono anteriormente. (11)
Se sabe que la actividad física mejora el balance, la coordinación, la fuerza muscular y el tiempo de reacción, cualidades que permiten disminuir el riesgo de caídas. Hay estudios que muestran ganancia de fuerza hasta de un 150% en mayores de 80 años. (9). De acuerdo a lo anterior los programas que tienen como objetivo mejorar el balance la coordinación y el equilibrio son los mas efectivos en prevenir caídas. Dentro de las medidas básicas de actividades para un programa en prevención de caídas están:
Caminar hacia adelante, hacia atrás, de lado y con giros
Pasar por encima de objetos
Recoger objetos del piso
Fortalecimiento de los miembros inferiores con pesos en tobillo
Caminata en tándem
Caminar en puntas de pies y en talones
Subir y bajar escaleras
Sentadillas
Ejercicios sobre superficies inestables o con balones medicinales
A continuación se presentan algunos de los ejercicios que se realizan en el programa “ Adulto Mayor” en Vida Activa, centro de acondicionamiento de la Fundación Santa Fe de Bogota. Es importante tener en cuenta que los ejercicios al ser realizados por adultos mayores, se deben realizar de manera progresiva y en supervisión del personal de salud como se muestran en los siguientes videos:
Video de equilibrio.http://www.youtube.com/watch?v=KtcprNq-lTY
Video de marcha.http://www.youtube.com/watch?v=R8eTQ1m6To8
Video de Superficies inestables.http://www.youtube.com/watch?v=252CaLpGEG4
.
Caminar hacia adelante, hacia atrás, de lado y con giros
Pasar por encima de objetos
Recoger objetos del piso
Fortalecimiento de los miembros inferiores con pesos en tobillo
Caminata en tándem
Caminar en puntas de pies y en talones
Subir y bajar escaleras
Sentadillas
Ejercicios sobre superficies inestables o con balones medicinales
A continuación se presentan algunos de los ejercicios que se realizan en el programa “ Adulto Mayor” en Vida Activa, centro de acondicionamiento de la Fundación Santa Fe de Bogota. Es importante tener en cuenta que los ejercicios al ser realizados por adultos mayores, se deben realizar de manera progresiva y en supervisión del personal de salud como se muestran en los siguientes videos:
Video de equilibrio.http://www.youtube.com/watch?v=KtcprNq-lTY
Video de marcha.http://www.youtube.com/watch?v=R8eTQ1m6To8
Video de Superficies inestables.http://www.youtube.com/watch?v=252CaLpGEG4
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Ejercicios como fortalecimiento de la musculatura lumbar pueden reducir la hipercifosis torácica y reducir el riesgo de fracturas vertebrales además de mantener la estatura y contrarrestar el dolor producido por el roce iliocostal. La hipercifosis no solo predispone a lumbalgias sino que también aumenta el riesgo de caídas, se ha visto que los sujetos con esta deformidad postural, compensan con maniobras de cadera en lugar de maniobras de tobillo durante episodios de pérdida de equilibrio. (9) . FIGURA 5. DEFORMIDADES FISICAS CAUSADAS POR LA PERDIDA DE MASA OSEA.
Tai Chi Chuan
Es un arte marcial chino y se considera como una disciplina para el desarrollo de la integración cuerpo/mente y el equilibrio personal. Se caracteriza por movimientos balanceados, lentos de manera secuencial y armoniosa que hacen énfasis en la rotación del tronco, cambios de peso, así como la coordinación mientras se va disminuyendo el polígono de sustentación y hace que la biomecánica de los miembros inferiores sea más eficaz durante actividades diarias. El Tai Chi realiza además una re-educación respiratoria, utiliza herramientas cognitivas como la visualización, la concentración y la concientización. Hoy en día es considerado como una de las mejores intervenciones para la población adulta mayor debido a su seguridad y bajo costo. Su intensidad es moderada, similar a una caminata de 6Km/hr.
Es un arte marcial chino y se considera como una disciplina para el desarrollo de la integración cuerpo/mente y el equilibrio personal. Se caracteriza por movimientos balanceados, lentos de manera secuencial y armoniosa que hacen énfasis en la rotación del tronco, cambios de peso, así como la coordinación mientras se va disminuyendo el polígono de sustentación y hace que la biomecánica de los miembros inferiores sea más eficaz durante actividades diarias. El Tai Chi realiza además una re-educación respiratoria, utiliza herramientas cognitivas como la visualización, la concentración y la concientización. Hoy en día es considerado como una de las mejores intervenciones para la población adulta mayor debido a su seguridad y bajo costo. Su intensidad es moderada, similar a una caminata de 6Km/hr.
FIGURA 6. EFECTOS DEL TAICHI SOBRE LA MARCHADentro de los beneficios del Tai Chi están el mejoramiento del fitness cardiovascular, mejora la flexibilidad de la columna, el fortalecimiento muscular y el control postural entre otros. Esta disciplina se ha reconocido como un ejercicio efectivo en disminuir la tasa de fracturas al mejorar el control postural. Datos con respecto a aumento de la DMO con intervenciones en Tai Chi son muy escasos y con resultados no conclusivos. Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos comprueban sus beneficios en la Osteoporosis al reducir el índice de caídas y/o tener un impacto positivo sobre factores asociados a la postura, además de modificar el miedo a caerse y a mejorar el balance dinámico y estático. (12, 13, 14)
FIGURA 7. EFECTOS DEL TAI CHI SOBRE EL BALANCELa mayoría de los estudios muestran que la disminución en el riesgo de caídas se presenta de forma tardía al inicio de la intervención debido a que se necesita un tiempo previo en el que las personas se familiaricen con el Tai Chi y logren movimientos armónicos y amplios repertorios de movimientos, por lo tanto los resultados se ven a mitad de la intervención. De los estudios en Osteoporosis se destaca el de Fuzhong y colaboradores quienes al realizar mediciones de funcionalidad y balance en 256 adultos mayores entre 70 y 92 años y compararlos con sus controles quienes solo recibían clases de estiramiento; encontraron una mejoría significativa en todas las variables en el grupo intervenido y que estos resultados se mantenían después de 6 meses de haber terminado la intervención, por lo que se deduce no solo que el Tai Chi es una medida efectiva sino que sus beneficios se mantienen a mediano plazo. (15)
FIGURA 8. EFECTOS DEL TAI CHI SOBRE LA FUNCIONALIDADYoga
Disciplina hindú basada en la relación mente/cuerpo. Al igual que el Tai Chi se basa en movimientos o posiciones encadenadas de manera dinámica y fluida a través de mejorar la conciencia física y la reeducación respiratoria. Dentro de sus beneficios están los de mejorar el balance, la postura y la coordinación . Estudios de Yoga y Osteoporosis afirman sus beneficios al lograr un mejor balance, con ejercicios de estiramiento, relajación y fortalecimiento. Se han reportado también beneficios en cuanto a manejo de dolor lumbar en estos pacientes y mejoría de la calidad de vida. Sin embargo aun los estudios son muy escasos. (16)Entrenamiento con Vibración (aceleración)
La vibración corporal total (Whole-Body Vibration WBV) es un método que ha aumentado su popularidad en los últimos años. Este método consiste en la aplicación de estímulos vibratorios corporales al mismo tiempo que se trabajan grupos musculares de forma específica, los estímulos son aplicados mientras la persona se sostiene sobre una plataforma vibratoria y realiza diferentes tipos de ejercicios. Al usar este tipo de entrenamiento es importante tener en cuenta los diferentes paramentos que implica el uso de estas plataformas :
Dirección: indica el tipo de desplazamiento que puede tener la plataforma ya sea antero posterior o vertical
Frecuencia: numero de vibraciones en el tiempo (Hertz)
Amplitud: distancia del desplazamiento (AP o vertical) expresado en Mm
Magnitud: dada por la aceleración gravitacional aplicada(Gravedades)
Duración: el tiempo que el sujeto dura sobre la plataforma
Con respecto al mecanismo de acción de este método, sus autores plantean que con estos estímulos hay una mayor activación neuromuscular, al hacer mediciones electromiograficas al durante actividades de fortalecimiento sobre estas plataformas se observa una mayor actividad muscular al compararlo con la realización de ejercicios fortalecimiento sin vibración. En cuanto a estudios en población con osteoporosis, existen varios entre los que están el de Gusi y colaboradores quienes encontraron aumento en la DMO de cuello femoral al comparar mujeres postmenopáusicas expuestas a un entrenamiento con vibración y otro grupo de mujeres que solo realizo caminata durante 8 meses. Russo y colaboradores encontraron que la DMO no cambio en mujeres postmenopáusicas expuestas a vibración por un periodo de 6 meses mientras que el grupo no intervenido mostró descensos en las mediciones de DMO. (17,18)
Al tomar la evidencia bridada por estudios se puede deducir que el WBC puede mejorar o mantener la DMO en las extremidades inferiores en cualquier dirección y que su efecto es dosis dependiente. Sin embargo, existen variables que no fueron tomadas en cuenta como la ingesta o no de suplementos hormonales, de calcio o vitamina D, además los protocolos de intervención de todos los estudios varían en todos los parámetros de aplicación, los tiempos y frecuencias de intervención.
Vale la pena también mencionar que como cualquier modalidad terapéutica, el WBV tiene sus riesgos si se usa de manera inapropiada o en forma indiscriminada. Una exposición crónica a altas magnitudes puede traer efectos adversos a nivel del sistema músculo esquelético, digestivo, vascular, reproductor, visual y vestibular. Ejemplos son desplazamiento de discos intervertebrales, degeneración de discos, perdida de la audición, alteraciones visuales entre otros.Se recomienda que previo al uso del WBV los pacientes sean valorados por el personal de salud y reciban un tamizaje para posibles condiciones o co morbilidades que puedan aumentar el riesgo de efectos negativos. (17). A pesar de que la evidencia mencione que este método puede llegar a aumenta la DMO, faltan muchos estudios que puedan determinar cuál es la dosis mínima efectiva y como debe ser un protocolo de entrenamiento dentro del marco de la seguridad.
Cual es ejercicio Óptimo?
Estático vs. Dinámico
Heet pionero de estudios de entrenamiento dinámico en osteoporosis ha demostrado que las células óseas responden mejor ante estímulos mecánicos dinámicos que estáticos. Los estímulos dinámicos crean gradientes de presión hidrostática en el liquido de la red lacunar-canalicular creando potenciales eléctricos sobre células de revestimiento, osteoblastos y osteocitos como lo nombraba Wolff en su teoría. Estímulos de alto impacto producen altas tasas de deformación generando gradientes mayores. Células mecanorreceptoras de sonido y tacto se desensibilizan ante estímulos prolongados, al experimentar este fenómeno de desensibilización hace que las señales no sean procesadas a nivel del Sistema Nervioso Central, por lo tanto no se ¨experimenta ningún estimulo¨. Se ha visto que la células óseas presentan este mismo fenómeno en la presencia de un estimulo mecánico persistente, lo cual se traduce a que ejercicios prolongados pierden su efecto osteogénico. Autores como Rubin, Lanyon o Unamura han determinado que así como hay un umbral para los estímulos en intensidad (TME), también hay un umbral de duración del estimulo en ciclos. (3)
Estudios en ratas expuestas a periodos de ejercicio diario de duración corta (1-50 ciclos) moderada (50-100 ciclos) o prolongada (100-1600 ciclos), demostró que la respuesta ósea osteogénica se pierde o ¨se apaga¨ cuando las señales mecánicas son muy prolongadas (muchos ciclos), por lo tanto realizar ejercicio en demasiada cantidad o volumen no suma más después de pasar el umbral, todo por un efecto de desensibilización (19. Por ejemplo el aplicar 100 ciclos/día por 5 días tendrá un efecto osteogénico menor que repartir los mismos 100 ciclos en sesiones de 25ciclos cuatro veces al día por 5 días, lo que explica como los periodos de reposo entre aplicaciones de estímulos mecánicos (intervalos) permite una mejor respuesta adaptativa (1)
FIGURA 9. GANANCIA DE MASA OSEA A DIFERENTES INTENSIDADES DE EJERCICIO
Datos obtenidos por Unamura y colaboradores permiten plantear una relación algorítmica que junto con datos de Robling, quien estudió cual es el tiempo adecuado de reposo para permitir una nueva sensibilización celular; arrojan como resultado una fórmula para calcular el INDICE OSTEOGENICO (IO) del estimulo aplicado
FIGURA 10. CONCEPTUALIZACION FISICA DEL EJERCICIO
Donde la magnitud es la fuerza de reacción del ejercicio aplicado, por ejemplo la fuerza de reacción al caminar es de 1.1, mientras que el trote puede ser de 3 a 5 y la de saltos de alto impacto puede llegar a ser de 10 veces el peso corporal.
En la siguiente grafica vemos como la aplicación de varias dosis de ciclos/semana repartidos en días/semana y veces/día tienen diferente IO. Se observa como el IO se aumenta en un 50% si el estimulo es aplicado dos veces al día en sesiones cortas y como el IO disminuye cuando las sesiones se aplican de manera seguida varias veces en el día. (3)
FIGURA 11. RESPUESTA OSTEOGENICA A DIFERENTES INTENSIDADES DE EJERCICIO
Hipótesis de distribución errada de tensión
Esta hipótesis plantea que las células óseas potencian las propiedades estructurales del hueso al ajustar su respuesta al percibir desviaciones de la tensión dinámica aplicada, distribuciones inusuales a los patrones de distribución normal. Por ejemplo, la tensión producida por una carga torsional es menos osteogénica que las cargas de compresión longitudinal en diferentes vectores; incluso esta teoría propone que es más importante el patrón de distribución de la carga que la intensidad del estimulo por lo que estímulos de cargas inusuales pero a intensidades por debajo de la TME pueden tener igual efecto que estímulos usuales con carga por encima de la TME. (1)
Frecuencia: numero de vibraciones en el tiempo (Hertz)
Amplitud: distancia del desplazamiento (AP o vertical) expresado en Mm
Magnitud: dada por la aceleración gravitacional aplicada(Gravedades)
Duración: el tiempo que el sujeto dura sobre la plataforma
Con respecto al mecanismo de acción de este método, sus autores plantean que con estos estímulos hay una mayor activación neuromuscular, al hacer mediciones electromiograficas al durante actividades de fortalecimiento sobre estas plataformas se observa una mayor actividad muscular al compararlo con la realización de ejercicios fortalecimiento sin vibración. En cuanto a estudios en población con osteoporosis, existen varios entre los que están el de Gusi y colaboradores quienes encontraron aumento en la DMO de cuello femoral al comparar mujeres postmenopáusicas expuestas a un entrenamiento con vibración y otro grupo de mujeres que solo realizo caminata durante 8 meses. Russo y colaboradores encontraron que la DMO no cambio en mujeres postmenopáusicas expuestas a vibración por un periodo de 6 meses mientras que el grupo no intervenido mostró descensos en las mediciones de DMO. (17,18)
Al tomar la evidencia bridada por estudios se puede deducir que el WBC puede mejorar o mantener la DMO en las extremidades inferiores en cualquier dirección y que su efecto es dosis dependiente. Sin embargo, existen variables que no fueron tomadas en cuenta como la ingesta o no de suplementos hormonales, de calcio o vitamina D, además los protocolos de intervención de todos los estudios varían en todos los parámetros de aplicación, los tiempos y frecuencias de intervención.
Vale la pena también mencionar que como cualquier modalidad terapéutica, el WBV tiene sus riesgos si se usa de manera inapropiada o en forma indiscriminada. Una exposición crónica a altas magnitudes puede traer efectos adversos a nivel del sistema músculo esquelético, digestivo, vascular, reproductor, visual y vestibular. Ejemplos son desplazamiento de discos intervertebrales, degeneración de discos, perdida de la audición, alteraciones visuales entre otros.Se recomienda que previo al uso del WBV los pacientes sean valorados por el personal de salud y reciban un tamizaje para posibles condiciones o co morbilidades que puedan aumentar el riesgo de efectos negativos. (17). A pesar de que la evidencia mencione que este método puede llegar a aumenta la DMO, faltan muchos estudios que puedan determinar cuál es la dosis mínima efectiva y como debe ser un protocolo de entrenamiento dentro del marco de la seguridad.Cual es ejercicio Óptimo?
Estático vs. Dinámico
Heet pionero de estudios de entrenamiento dinámico en osteoporosis ha demostrado que las células óseas responden mejor ante estímulos mecánicos dinámicos que estáticos. Los estímulos dinámicos crean gradientes de presión hidrostática en el liquido de la red lacunar-canalicular creando potenciales eléctricos sobre células de revestimiento, osteoblastos y osteocitos como lo nombraba Wolff en su teoría. Estímulos de alto impacto producen altas tasas de deformación generando gradientes mayores. Células mecanorreceptoras de sonido y tacto se desensibilizan ante estímulos prolongados, al experimentar este fenómeno de desensibilización hace que las señales no sean procesadas a nivel del Sistema Nervioso Central, por lo tanto no se ¨experimenta ningún estimulo¨. Se ha visto que la células óseas presentan este mismo fenómeno en la presencia de un estimulo mecánico persistente, lo cual se traduce a que ejercicios prolongados pierden su efecto osteogénico. Autores como Rubin, Lanyon o Unamura han determinado que así como hay un umbral para los estímulos en intensidad (TME), también hay un umbral de duración del estimulo en ciclos. (3)
Estudios en ratas expuestas a periodos de ejercicio diario de duración corta (1-50 ciclos) moderada (50-100 ciclos) o prolongada (100-1600 ciclos), demostró que la respuesta ósea osteogénica se pierde o ¨se apaga¨ cuando las señales mecánicas son muy prolongadas (muchos ciclos), por lo tanto realizar ejercicio en demasiada cantidad o volumen no suma más después de pasar el umbral, todo por un efecto de desensibilización (19. Por ejemplo el aplicar 100 ciclos/día por 5 días tendrá un efecto osteogénico menor que repartir los mismos 100 ciclos en sesiones de 25ciclos cuatro veces al día por 5 días, lo que explica como los periodos de reposo entre aplicaciones de estímulos mecánicos (intervalos) permite una mejor respuesta adaptativa (1)
FIGURA 9. GANANCIA DE MASA OSEA A DIFERENTES INTENSIDADES DE EJERCICIODatos obtenidos por Unamura y colaboradores permiten plantear una relación algorítmica que junto con datos de Robling, quien estudió cual es el tiempo adecuado de reposo para permitir una nueva sensibilización celular; arrojan como resultado una fórmula para calcular el INDICE OSTEOGENICO (IO) del estimulo aplicado
FIGURA 10. CONCEPTUALIZACION FISICA DEL EJERCICIODonde la magnitud es la fuerza de reacción del ejercicio aplicado, por ejemplo la fuerza de reacción al caminar es de 1.1, mientras que el trote puede ser de 3 a 5 y la de saltos de alto impacto puede llegar a ser de 10 veces el peso corporal.
En la siguiente grafica vemos como la aplicación de varias dosis de ciclos/semana repartidos en días/semana y veces/día tienen diferente IO. Se observa como el IO se aumenta en un 50% si el estimulo es aplicado dos veces al día en sesiones cortas y como el IO disminuye cuando las sesiones se aplican de manera seguida varias veces en el día. (3)
FIGURA 11. RESPUESTA OSTEOGENICA A DIFERENTES INTENSIDADES DE EJERCICIOHipótesis de distribución errada de tensión
Esta hipótesis plantea que las células óseas potencian las propiedades estructurales del hueso al ajustar su respuesta al percibir desviaciones de la tensión dinámica aplicada, distribuciones inusuales a los patrones de distribución normal. Por ejemplo, la tensión producida por una carga torsional es menos osteogénica que las cargas de compresión longitudinal en diferentes vectores; incluso esta teoría propone que es más importante el patrón de distribución de la carga que la intensidad del estimulo por lo que estímulos de cargas inusuales pero a intensidades por debajo de la TME pueden tener igual efecto que estímulos usuales con carga por encima de la TME. (1)
Con respecto a las recomendaciones del Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM America College of Sports Medicine) el siguiente es su posicionamiento:Niños Y Adolescentes
Modo: actividades de impacto como gimnasia ejercicios pliométricos, actividades lúdicas que estimulen el fortalecimiento de moderada intensidad, participar en deportes como futbol o basquetbol
Intensidad: alta en términos de carga sobre huesos, por razones de seguridad la intensidad no debe superar el 60% de 1RM
Frecuencia: al menos 3v/sem
Duración: 10-20 min (2v/dia siendo mas efectivo)
Adultos
Intensidad: alta en términos de carga sobre huesos, por razones de seguridad la intensidad no debe superar el 60% de 1RM
Frecuencia: al menos 3v/sem
Duración: 10-20 min (2v/dia siendo mas efectivo)
Adultos
Modo: actividades de tipo aeróbico que impliquen carga (tenis, subir escaleras, trote intermitente) actividades con saltos (voleibol, basquetbol) y ejercicio de fortalecimiento (pesas)
Intensidad: moderada-alta en términos de carga sobre huesos.
Frecuencia: actividades de carga aeróbicas 3 -5 v/sem, ejercicios de fortalecimiento 2-3 v/sem a
Duración: 30-60 min/dia de combinación de actividades aeróbicas de carga, actividades que impliquen saltos y actividades de fortalecimiento de los grandes grupos musculares (20)
BIBLIOGRAFIA
Intensidad: moderada-alta en términos de carga sobre huesos.
Frecuencia: actividades de carga aeróbicas 3 -5 v/sem, ejercicios de fortalecimiento 2-3 v/sem a
Duración: 30-60 min/dia de combinación de actividades aeróbicas de carga, actividades que impliquen saltos y actividades de fortalecimiento de los grandes grupos musculares (20)
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