DEFICIENCIA DE VITAMINA D Y SUS CONSECUENCIAS EN LA SALUD HUMANA

DEYANIRA GONZALEZ DEVIA

MD Internista Endocrinóloga
FSFB- UNIANDES

INTRODUCCION

La insuficiencia de vitamina D es una de las carencias nutricionales más frecuentes en todo el mundo y esta relacionada con riesgo de sufrir raquitismo en el niño, osteomalacia y osteoporosis en el adulto, conllevando a una predisposición a fractura; adicionalmente se asocia alteración de la función neuromuscular que conlleva al incremento de las caídas.

Cada día tenemos más evidencia que la deficiencia de vitamina D incrementa la mortalidad por riesgo cardiovascular, incrementa el riesgo sufrir cáncer, incrementa el riesgo a sufrir tuberculosis e incrementa el riesgo a tener enfermedades autoinmunes. Por tanto, se debe enfrentar como un problema de salud pública que amerita soluciones dirigida a grandes poblaciones (1).

La vitamina D es una hormona y como tal cumple funciones endocrinas, paracrinas y autocrinas, su síntesis es regulada por la Parathormona y el Factor de Crecimiento Fibroblastico 23, se encarga de la absorción intestinal de fosforo y calcio. Sin adecuados niveles de vitamina D, no se absorbe el calcio ingerido(2).FIGURA 1. Eje PTH/25OHvitamina D/FGF23. Ante una disminucion de calcio serico y/o fosforo serico, se eleva la Parathormona (PTH), que a su vez estimula la conversion de 25 OH vitamina D a 1,25 Dihidroxivitamina D a nivel renal; incrementa la resorcion osea. La vitamina D activa, incrementa la absorcion de calcio y fosforo a nivel intestinal, y disminuye la excrecion de renal de calcio, y aumenta la perdida de fosfato renal. Por otro lado, la PTH estimula la produccion de Factor de Crecimiento Fibroblastico 23 (FGF) por parte del hueso, y este incrementa la perdida renal de calcio y fosforo urinario.

Como vitamina D, la mayor fuente de síntesis endógena es la epidermis humana, se requiere de la exposición solar a rayos UVB, donde el 7-dehidrocolesterol se convierte a Previtamina D3, luego por efecto del calor se convierte a Vitamina D3, de allí es transportada al hígado sano donde es hidroxilada a 25 hidrovitamina D3 (colecalciferol) y luego activada finalmente en el riñon sano por hidroxilacion a 1,25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol). Cuando no hay adecuada exposición solar es necesario tomarla como nutriente en la dieta, ya sea en la forma de colecalciferol (25 hidrovitamina D3) o de ergocalciferol (25 Hidrovitamina D2)(3).

FIGURA 2. Sintesis de vitamina D a traves de la exposicion solar.

También la vitamina D funciona como una citoquina, la cual es una función muy antigua que estamos comprendiendo. La 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol) es una citoquina sintetizada por el sistema monocito macrófago mononuclear, y actúa de forma intracrina interactuando con el receptor de vitamina D (VDR) con el fin de modular la respuesta inmune innata ante agentes microbianos y ante fenómenos de autoinmunidad (4,5).

FIGURA 3. Importancia de la vitamina D en la respuesta inmune.

DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN COLOMBIA

Colombia está ubicada con respecto a la línea ecuatorial entre latitud 12° 26’ 46” Norte y latitud 4° 12’ 30” Sur(6) asegurando una exposición solar durante todo el año, sin embargo, Colombia ha reportado en diferentes estudios deficiencia de vitamina D(7) .

FIGURA 4. El bajo aporte de vitamina D de la dieta promedio colombiana.

En un estudio realizado en la FSFB en personas adultas a riesgo de osteoporosis, se encontró que el El 69,5% de casos presentaron algún nivel de insuficiencia de vitamina D (valores inferiores a 32 ng/dl)(8), esto en parte puede ser debido a la no exposición solar, uso de bloqueadores solares, cubrimiento corporal casi total por ropa y dieta baja en vitamina D.

FIGURA 5. Deficiencia de Vitamina D en la poblacion adulta atendida en el Hospital Universitario Fundacion Santa Fe Bogota durante el 2008 - 2009.

Los alimentos ricos en vitamina D son pescados frescos como salmón, atún, arenque que no hace parte de la dieta colombiana promedio(9).

FIGURA 6. Alimentos ricos en vitamina D.

CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Multiples son las causas de deficiencia de vitamina D, en la siguiente tabla tenemos las mas frecuentes:

FIGURA 7. Causas de deficiencia de vitamina D.

DIAGNOSTICO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D

El diagnostico de deficiencia de vitamina D se realiza con la medición sérica de 25 hidroxivitamina D total, la cual es la suma de los niveles de 25 OHVitamina D2 y de 25 OH vitamina D3. Su valor normal oscila entre 32 – 100 ng/dl.

La medición de 25 Hidroxivitamina D sérica debe realizarse en todo paciente que tiene sospecha o padece de :

1. Osteoporosis o deterioro de la masa ósea (osteopenia)
2. Osteomalacia y/o raquitismo;
3. Fractura por fragilidad
4. Hiperparatiroidismo primario, secundario o terciario
5. Desnutrición
6. Dietas vegetarianas
7. Falla hepática y cirrosis
8. Trastornos de malabsorción
9. Anciano frágil
10. Consumo crónico de anticonvulsivantes
11. Monitoreo de la suplencia de vitamina D
12. Cualquier condición médica que se asocie con deficiencia de vitamina D.

La medición de 25 hidroxivitamina D está incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud, pero su procesamiento se realiza en pocos centros y frecuentemente debe ser realizada en centros extranjeros, produciendo mayores costos y prolongación de los tiempos de reporte.

IMPLICACIONES DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN DIFERENTES ESCENARIOS CLINICOS:

A través de casos clínicos se definirá el diagnostico y tratamiento de la deficiencia de vitamina D en diferentes escenarios:


1. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL NIÑO

En el útero como en la niñez la deficiencia de vitamina D puede causar retardo del crecimiento y deformidades esqueléticas que incluyen: Piernas arqueadas, ampliación de las epífisis de huesos largos y costillas, deformidad de la pelvis, agrandamiento del cráneo, deformidad de la columna, dentición pobre y débil. Esta espectro clínico es la punta del iceberg y se debe prevenir con una adecuada suplementación de vitamina D (10); sin embargo, existen formas menos severas y subclínicas que solo producen una ganancia inadecuada de masa ósea. Las recomendaciones dietarias son una ingesta mínima de 400 UI dia para neonatos, niños y adolescentes(11).
En caso de raquitismo franco las dosis recomendadas son colecalciferol entre 1.000 a 10.000 UI por dos a tres meses, seguido de una dosis de mantenimiento de 400 – 1000 UI dia dependiendo del caso(12). FIGURA 8. Raquitismo.


2. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN LA MUJER GESTANTE


La deficiencia de vitamina D materna durante la gestación tiene consecuencias importantes en la salud del hijo en etapas tardías de la vida. En un estudio con 424 mujeres gestantes que se siguieron antes y durante la gestación y se evaluaron con ecografía de alta resolución 3D y niveles de 25 Hidroxivitamina D; se encontró que la insuficiencia de vitamina D produce cambios en la arquitectura ósea del femur fetal (mayor área transversal de la metafisis femoral) visibles desde la semana 19 de gestación y se relacionan con la severidad de la deficiencia (13), compatibles con raquitismo fetal y menor calidad masa ósea. FIGURA 9. Ultrasonografia fetal de alta resolucion.

Las diferentes asociaciones del mundo medico no se han puesto de acuerdo cual es la dosis de vitamina D recomendada para las mujeres gestante y lactantes, y estas oscilan entre 200 – 2000 UI; sin embargo cada día hay mas evidencia de que dosis entre 200 – 400 UI son inadecuadas para el feto y la mujer gestante, y se proponen dosis tan altas como 2000 – 4000 UI para disminuir raquitismo fetal y riesgos obstétricos (14).


3. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL ADULTO JOVEN

En adultos la deficiencia de vitamina D produce una falla en la mineralización que se traduce con la precipitación o exacerbación de una osteopenia y osteoporosis causando incremento del riesgo de fractura asociado a debilidad mu scular. Radiológica e histológicamente podemos apreciar osteítis fibrosa. Para evitar esta complicación se recomienda una ingesta de 400 UI de vitamina D y para personas mayores de 50 años (15), La National Osteoporosis Foundation en el 2008 recomendó un aporte entre 800 y 1000 UI día en suplementos o dieta (16).

Para personas con deficiencia de vitamina D se considera dar una dosis semanal de 50.000 UI de colecalciferol semanal por ocho a doce semanas seguido de la dosis recomendada para la edad. FIGURA 10. Consecuencias de la osteomalacia.

4. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL ADULTO MAYOR Y ADULTO FRAGIL

Adicionalmente a contribuir al mantenimiento de buena salud ósea, la vitamina D disminuye el riesgo de caídas en adultos mayores de 65 años y este beneficio es dependiente de la dosis. La vitamina D tiene un beneficio directo sobre el musculo, mejora la fuerza y el balance en diferentes estudio clínicos con adultos mayores. Una dosis de 700 – 1000 UI de vitamina D como colecalciferol diaria disminuye las caídas en un 19 - 26% dentro de los 2 – 5 meses de iniciado el tratamiento. Dosis inferiores a 700 UI no muestran este beneficio. De la misma manera, las formas activas de vitamina D como el calcitriol, no son efectivas en prevenir caídas (17) . FIGURA 11. Relacion entre las dosis de vitamina D2 y D3 y la prevencion de caidas.


5. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

En los pacientes con osteoporosis, la deficiencia de vitamina D, disminuye la respuesta a los bifosfonatos; particularmente, estudios realizados con alendronato con colecalciferol han demostrado mayor ganancia de masa osea, sin efectos secundarios (18) y mayor sinergismo con respecto a reducción al riesgo de fractura (19,20). FIGURA 12. Caida en el anciano.




RECOMENDACIONES FINALES

En adultos mayores , la suplementacion de 700 a 800 IU/dia esta asociada con una disminucion del riesgo de caida (evidencia, B).

En adultos mayores , la suplementacion de 700 a 800 IU/dia esta asociada con una disminucion del riesgo de fracturas (evidencia, A).

Para prevenir la deficiencia de vitamina D, los adultos con una inadecuada exposicion solar deben tomar 400 a 600 IU/dia de vitamina D (Evidencia, C).

Adultos con deficiencia de vitamina D, excepto para aquellos con sindromes de malabsorpcion, deben recibir dosis de mantenimiento de 800 a 1000 IU /dia de vitamina D (evidencia, C).


BIBLIOGRAFIA



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