HIGIENE Y SALUD ORAL

NELSON A. ALBORNOZ P.

Odontología

Universidad El Bosque

La salud osea esta ligada a la salud oral, y el proceso de formación y recambio de los dientes están muy relacionados; por esta los tratamientos formulados en osteoporosis pueden impactar de manera positiva o negativa en la salud oral.  En este capitulo se describe el proceso de formación de los dientes, y las recomendaciones de higiene dental.

1 Embriología Dental. 
A continuación se describen los eventos mas críticos y sobresalientes de este proceso:

1.1. Odontogénesis: Es un proceso embrionario mediante el cual células ectodérmicas del estomodeo o boca primitiva, se invaginan para formar estructuras que junto con el ectomesénquima formarán los dientes. Este proceso empieza en la sexta semana en el embrión humano (cuando se forma la lámina dentaria). A la octava semana de vida intrauterina se forman los gérmenes dentarios de los dientes deciduos y posteriormente se va dando la morfodiferenciación de los dientes. Los gérmenes dentarios siguen su evolución en una serie de etapas o estadios denominados de brote o yema, de casquete, de campana y de folículo dentario.

1.1.1.        Láminas Dentarias: Cuando el embrión tiene aproximadamente seis semanas, las células ectodérmicas basales de la boca primitiva empiezan a multiplicarse, produciendo un engrosamiento sobresaliente, llamado epitelio bucal. Este, crece hacia adentro del ectomesénquima dando origen la lámina dental (20 de dientes temporales y 28 ó 32 de dientes permanentes). Otra vaina de epitelio vertical, llamada lámina vestibular crece simultaneamente a estas, aunque más próxima a la cara; se ensancha para después desintegrar su parte central y así formar el vestíbulo, y separar el labio de la boca.

1.1.2.        Botón, Brote ó Yema: A principios de la séptima semana de vida intrauterina, conforme la lámina se alarga, sus extremos van dejando excrescencias formando poco a poco un brote o botón llamado primordio dental, estadio primitivo de los dientes deciduos, de los cuales los primeros en aparecer son los inferiores, o mandibulares y para el fin de la octava semana los superiores, o maxilares. Sus células externas son cilíndricas y sus internas son células poligonales o estrelladas.

1.2. Casquete ó Sombrero: Las células del primordio se multiplican, agrandándolo: el ectomesénquima que quedaba abajo de este botón dental se encaja profundamente en él formando una nueva parte central en el primordio llamada papila dental, que es la que en un futuro será la pulpa dental. En esta etapa del germen dentario se pueden observar cuatro tipos diferentes de células: 

1.1.3.1. La capa de células cilíndricas bajas que reviste a la papila dental, situada en la parte inferior del germen dentario.

1.1.3.2. La capa de células cuboides que forman la cubierta externa del casquete.

1.1.3.3. Las células centrales poligonales que forman un retículo estrellado

1.1.3.4. Varias capas de células que quedan por encima de las células de revestimiento de la papila dental

A medida que el casquete se desarrolla, se va formando una protuberancia temporal llamada nódulo de esmalte.

1.2.1.        Campana: La división rápida de las células del nódulo de esmalte hace que empiecen a migrar a la parte superior del germen dentario formando el cordón de esmalte. Para la décima semana, estas particulas, que formaran los odontoblastos, se han desintegrado por completo fusionándose con el casquete, el cual se ha agrandado transformandose en una estructura con forma de campana con nuevas capas celulares.

2 Higiene Oral.

2.1. Objetivo: Eliminar residuos y microorganismos de las superficies dentales, que provocan enfermedades orales y así lograr:

ü  Dientes limpios sin restos de alimentos y/o placa bacteriana.

ü  Las encías presentan un color rosado pálido y no duelen o sangran durante el cepillado o la limpieza con seda dental.

ü  Control de halitosis

3 Placa Bacteriana y Biofilm.

Una acumulación homogénea y heterogénea de una comunidad microbiana variada, aerobia y anaerobia, rodeada por una matriz intercelular de polímeros de origen salival y microbiano.

La flora bacteriana y el biofilm constituyen factores determinante de las dos enfermedades más frecuentes en cavidad Oral:

ü  Caries: Puede definirse como la destrucción progresiva de la estructura dental.

ü  Enfermedad Periodontal: Enfermedad que afecta las estructuras de soporte de los dientes.

4  Características Clínicas de una Encía Sana.

ü  Color: Rosado pálido.

ü  Textura: Lisa o con punteado gingival.

ü  Consistencia: Firme y resilente.

ü  Margen: Continuo, Papilas triangulares con terminación en filo de cuchillo.

5  Método de Higiene Oral.

ü  Cepillado - Dientes, encía y lengua.

ü  Ayudas interproximales - seda dental, cepillo ínterproximal, estimulador interdental e irrigador bucal.

ü  Crema dental o dentífrico.

ü  Enjuagues Bucales.

5.1. Seda Dental: Es un hilo formado por varios filamentos, las cuales se separan al entrar en contacto con la superficie del diente. Tiene diversas presentaciones, entre ellas hilo, cinta, con cera, sin cera, con flúor, con sabor a menta.

Para usarla, se extrae del rollo más o menos 90 cm. (Falange distal de dedo índice hasta hombre contralateral de la mano), se enrolla alrededor del dedo medio de una mano pero se deja suficiente hilo para sostenerlo firme con el dedo medio de la otra mano. Conforme se va utilizando el hilo, el hilo se desenrolla de un dedo y se enrolla en el otro con el fin de usar un segmento nuevo en cada espacio interdental, también es necesario dejar entre ambas manos un tramo de 7 a 8 mm de hilo y mantenerlo tenso para controlar los movimientos. Se introduce con suavidad entre los dientes y se desliza hasta el surco gingival. En seguida se rodea el diente y se desliza hacia la cara oclusal con movimientos de cierra o de vaivén en sentido vestíbulo lingual a continuación se mueve encima de la papila interdental con mucho cuidado y luego se pasa al siguiente espacio con otra fracción del hilo. En los dientes superiores el hilo se guía con los dos pulgares o con un pulgar y el índice en los dientes inferiores con los índices.

5.2. Cepillado Dental: Permite el control y remoción mecánica de la placa bacteriana y restos de alimentos. Ayuda a estimular los tejidos periodontales.

5.3. Cepillo dental: Tiene tres partes (Mango, cabeza, cerdas).

5.4. Técnicas de cepillado: Son diversas y algunas reciben el nombre de su creador y otras del tipo de movimiento que realizan.  ES DE ALTA IMPORTANCIA CEPILLAR TODAS LAS SUPERFICIES DE LOS DIENTES (5 Superficies) Y TODAS LAS AREAS DE LA BOCA (Lengua, carrillos). 

5.5.  Frecuencia de Cepillado: Dependen de 3 factores: Estado gingival, sensibilidad a la caries y tipo de dieta. Teniendo en cuenta estos factores, procederemos de la siguiente manera:

5.5.1.        Adultos – No susceptibles a la caries / sin afección gingival - cepillarse y usar seda dental 1/día (Antes de dormir).

5.5.2.        Adultos – Compromiso periodontal / sin susceptibilidad a la caries – Usa cepillo y la seda dental 2/día. (Mañana y noche).

5.5.3.        Jóvenes y personas propensas a caries - Cepillarse entre los 10 minutos posteriores de cada comida y antes de dormir.

5.6. Otras ayudas interproximales:

5.6.1.        Seda Dental: Hilo especial de seda formado por varios filamentos, los cuales se separan al entrar en contacto con la superficie del diente.

5.6.2.        Cepillos Interdentales: Forma cónica con fibras dispuestas en espiral. Se usa únicamente para asear espacios interproximales amplios.

5.6.3.        Irrigadores Bucales: Aparatos que generan chorro de agua pulsatil, el cual se dirige hacia el margen de la encía, y también eliminar residuos de alimentos.

5.6.4.        Enjuagues: Agentes químicos - Combate la placa bacteriana. Se une a las bacterias de dicha placa, el esmalte del diente y a la película adquirida, alterando el citoplasma bacteriano.

BIBLIOGRAFIA

   

1. Ankola AV., Hebbal  M., Eshwar S.; International journal of dental hygiene; How clean is the toothbrush that cleans your tooth?;  Nov. 2009; 7(4): 237 – 240.

2.   Ferro M; Gomez M; Fundamentos de la Odontología – Periodoncia. (2009); Facultad de Odontología, PUJ; Bogotá, Colombia.

3.  Parahitiyawa NB,  Cols.; Oral Deseases; Exploring the oral bacterial flora: current status and future directions.; Mar. 2010;  16(2): 136 – 45.

http://www.google.com.co/images?hl=es&q=higiene%20y%20salud%20oral&um=1&ie=UTF-8&source=og&sa=N&tab=wi&biw=1345&bih=583 – 15/10/2010

HUESO Y EJERCICIO

DEYANIRA GONZALEZ DEVIA

MD internista Endocrinóloga

Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

Universidad de los Andes

El ejercicio hace parte fundamental del tratamiento de la osteoporosis, sin embargo la evidencia objetiva ha demostrado resultados contradictorios.  Aqui, se revisan algunos puntos importantes donde se demuestra los beneficios del ejercicio sobre la masa osea.

1. EL EJERCICIO COMO ANABOLICO OSEO

El estimulo mecánico es un anabólico directo para el hueso y promete contrarrestar la fragilidad esquelética asociada con la perdida ósea patológica. Este estimulo anabólico es dependiente de la edad y el género; estudios en donde las deformidades y las fuerzas inducidas por el estimulo mecánico son equivalentes y calibradas, sugieren que la edad borra en forma ostensible la respuesta osteogénica al estimulo mecánico.

El ejercicio anabólicamente produce

- Incremento de la matriz ósea

- Reduce la apoptosis del osteocito

- Estimula la diferenciación del osteoblasto

Una gran variedad de segundos mensajeros son activados por el estimulo mecánico, ejemplo: el calcio, el oxido nítrico, PGE2, AMPc, ATP, Wnt/Beta-catenina, ERK entre otros (1). De estos, el ion calcio constituye un segundo mensajero especifico dado que al estimulo mecánico influencia la formación ósea in vivo de forma específica en tiempo real y se correlaciona con la magnitud, tasa de deformidad, frecuencia, intervalos de reposo, entre otras variables (2).

El estimulo mecánico preserva la viabilidad del osteocito a través de la activación de la vía ERK que conlleva a la transcripción de genes. El estimulo mecánico produce activación de la vía de señalización que involucra integrina /citoesqueleto /Src/ERK promoviendo la sobrevida del osteocito y la salud ósea. Ver Figura 1.

Figura 1. En estas imagenes se puede evaluar que el estimulo mecánico produce anti apoptosis a través de varios mecanismos; este proceso requiere acumulación de ERK nuclear y síntesis de nuevo ARN y proteínas. En la figura izquierda, se aprecian las células cultivadas en medios ricos en colágeno tipo I o poli L Lisina, las cuales se dividieron en tres grupos: un grupo control, un grupo sometido a tensión con elongación del 2% , un grupo sometido a tensión con elongación del 5% durante el tiempo indicado, evaluándose la síntesis proteica y la señalización de la vía ERK. En la figura a la derecha se aprecia la activación de ERK por la tensión, demostrando que la tensión genera síntesis de proteínas y está relacionado con la magnitud de la carga. Esto requiere un citoesqueleto intacto con activina y tubulina, la actividad de Src kinasa, y la integridad de caveola.

2. EL EJERCICIO COMO PROTECTOR DEL OSTEOCITO ANTE DIFERENTES NOXAS

Evidencia in vitro y molecular más allá del efecto anabólico del ejercicio esta el efecto protector del osteocito frente a noxas externas que podrían llevar a la muerte del osteocito, las siguientes imagenes (Figura 2.) ilustran las respuestas desencadenadas por el ejercicio preservando la función y la viabilidad ante tóxicos externos.

Figura 2. El estimulo mecánico previene la apoptosis inducida por noxas como el etóposido o los glucocorticoides. En la figura izquierda, se muestran las células de cultivo MLO- Y4 que fueron tensionadas con una elongación del 2 y 5%, y se evaluó la actividad Caspasa 3, a las 9 horas tanto en el grupo control como el expuesto a ejercicio bajo noxas de etóposido y glucocorticoides. En la figura derecha se muestran las células MLO-Y4 cultivadas en medios ricos con colágeno I y que expresan proteína fluorescente verde, estas células se expusieron a etóposido y dexametasona y un grupo se le aplico tensión con elongación del 5%. La apoptosis fue cuantificada a las 6 horas por evaluación de la morfología nuclear. Estos dos experimentos demuestran que la tensión mecánica protege en forma ostensible de la apoptosis inducida (3).

3. LA AUSENCIA DE CARGA SOBRE EL HUESO DETERIORA LA MASA OSEA

El hueso requiere cargas específicas de deformidad (actividad física) para mantener su estructura y viabilidad. En las siguientes imagenes (Figura 3) se aprecia el efecto deformante y el cambio del umbral inducido por una carga especifica.

Figura 3. El efecto deformante de una carga fisica y su impacto en el recambio oseo.

El mecanostato es un término que define ampliamente el proceso de adaptación funcional ósea ante una carga especifica, y tiene variación fisiológica interindividual y en el mismo individuo durante la edad, y está influenciado por el género, diferentes hormonas, fármacos y diversos estados patológicos. El incremento en el umbral de la carga deformante induce formación ósea con habituación a la magnitud deformante; y las reducciones en la magnitud de la deformación inducen resorción para reducir masa y las propiedades en la arquitectura ósea, habituándose a la nueva magnitud de carga deformante (4); esto exige un cambio en la intensidad y frecuencia de los estímulos mecánicos (ejercicio) para producir cambios en el recambio óseo.

4. LA FALTA DE GRAVEDAD Y EL REPOSO EN CAMA SON NOXAS PARA LA PERDIDA OSEA

En la tierra, la gravedad terrestre impone una carga mecánica que es acoplada con el remodelamiento óseo y existe una respuesta celular a la gravedad parcial y a la hipergravidez. Los vuelos espaciales y el reposo en cama producen una carga mecánica disminuida o desuso, lo cual tiene un impacto negativo en el hueso.

Figura 4. Efecto del reposo en cama durante 21 dias y el impacto generado por una gravidez de 2,5 durante una hora diaria.

El reposo prolongado incrementa el recambio óseo con pérdida neta de calcio que se traduce en pérdida de masa ósea. En la Figura 4 se muestra el balance de calcio acumulado en el grupo control y un grupo sometido gravedad artificial antes, durante 21 días de reposo en cama y después de normalización de actividad. El balance de calcio fue calculado para cada individuo tomando la diferencia del calcio ingerido dietario y restando la combinación del calcio de excreción fecal y urinario. No existieron diferencias entre los dos grupos con respecto a la perdida de calcio y demuestra que el efecto del reposo en cama no es contrarrestado por una hora diaria de gravidez artificial de 2,5 (5).

5. LA HOSPITALIZACIONES (BAJA ACTIVIDAD FISICA) COMO FACTOR DE RIESGO PARA FRACTURA POR FRAGILIDAD

La hospitalización se asocia a perdida de la actividad física y reposo prolongado convirtiéndose en un factor de riesgo para pérdida de masa ósea y fractura por fragilidad. Gardner et al.(6), en un estudio de cohorte prospectiva demostró que las múltiples hospitalizaciones se asocian fuertemente a incremento del riesgo de fracturas de cadera y de otros sitios ajustados a edad, genero y raza; y si era ajustado a otras comorbilidades y potenciales variables de confusión persistía el riesgo aumentado de fractura en forma estadísticamente significativa ver figura 5.

Figura 5. Riesgo de fractura asociado a numero de hospitalizaciones.

Es importante anotar que la hospitalización se asocia a deterioro de la función neuromuscular (7)y deficiencia de vitamina D(8) que son factores reconocidos en causantes de pérdida de masa ósea, incremento del riesgo de caídas e incremento en el riesgo de fracturas; sin mencionar que muchas de las patologías que llevan al paciente a hospitalización se asocian a osteoporosis y fracturas por si mismas (entre ellas el evento cerebrovascular(9), lesiones del cordon espinal(10), entre otras).

6. IMPACTO DEL EJERCICIO EN MASA OSEA EN DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA

Se ha documentado que la falta de ejercicio produce marcada perdida ósea, pero la evidencia objetiva sobre los efectos del ejercicio en la masa ósea son contradictorios en la población adulta. Existe evidencia directa e indirecta de que el ejercicio preserva masa ósea, pero la evidencia se oscurece cuando se trata de demostrar que el ejercicio conduce a ganancia de masa ósea en la población adulta y sobre todo adulta mayor. Adicionalmente el impacto del ejercicio es heterogéneo con respecto genero, a la edad y al área de interés ósea evaluada.

El ejercicio de resistencia de alta intensidad en la mujer premenopáusica incrementa la densidad mineral ósea en columna lumbar en forma modesta pero significativa (P menor a 0,00001), pero no en cuello femoral (P=0,78) en un meta-análisis de 6 estudios clínicos evaluados (11). Sin embargo estos mismos autores en un nuevo meta-análisis para evaluar ejercicio de alto impacto combinado con resistencia de alta intensidad demuestran un efecto modesto benéfico pero significativo en columna lumbar (P:0,011) y cuello femoral (P:0,017), solo los protocolos de alto impacto fueron benéficos para cuello femoral (P menor a 0,00001)(12).

En un meta-analisis con 8 estudios controlados aleatorizados y no aleatorizados que evaluaron la caminata regular y la preservación de la masa ósea en mujeres postmenopáusicas con seguimientos de 6 – 24 meses, no se encontró un efecto protector significativo a nivel de columna lumbar (P=0.09), pero si un efecto débilmente positivo a nivel de cuello femoral (P=0,05)(13).

Otro meta-análisis en donde se evalúa el entrenamiento de resistencia de alta intensidad y la pérdida ósea en mujer postmenopáusica, 14 estudios aleatorizados homogéneos demuestran un efecto benéfico estadísticamente significativo a nivel de columna lumbar (P= 0,006), pero no igual en cuello femoral con 11 estudios aleatorizados heterogéneos, donde hay una tendencia benéfica pero no significativa (P=0,11), sin embargo la ingesta de calcio concomitante mejoro significativamente la masa ósea en cuello femoral (P=0,007)(14).

Estas divergencias en la evidencia publicada se pueden explicar por las siguientes las dificultades halladas en la evaluación de estos estudios:

- La baja calidad metodológica de los estudios

- Grupos de estudios heterogéneos

- Falta de análisis con intención de tratamiento

- La estandarización del ejercicio

- Pocos sujetos incluidos

- Las diferentes formas de evaluación de la masa ósea

- Los diferentes sitios óseos de interés tenidos en cuenta

7. EFECTOS DE LOS DIFERENTES PROGRAMAS DE EJERCICIO PUBLICADOS

En la Figura 6 se ilustra los diferentes protocolos de ejercicio y el impacto generado en la masa osea.

Figura 6. Modalidades de ejercicio e impacto en la masa osea Modificado de 22..

8. IMPACTO DEL EJERCICIO SOBRE LA FRACTURA

La actividad física modifica el riesgo de caída y de fractura por fragilidad en adultos mayores, asociado a incremento en la fuerza muscular, incremento en el volumen muscular, mejoría en el balance y coordinación.

En un meta-análisis Karlsson et al (22), evaluó el impacto del ejercicio sobre la caída y la fractura y encontró beneficio en la población adulta evaluada independiente del genero y la edad.

Tanto en estudios observacionales como en estudios controlados en hombres Karlsson encontró una reducción en el riesgo relativo de cadera con ejercicios de alta intensidad, ver Figura 7.

Figura 7. Riesgo de fractura de cadera con diferentes programas de ejercicio en hombres.

De la misma manera,Karlsson demuestra que en mujeres la actividad física de moderada a alta intensidad disminuye estadísticamente el riesgo relativo de fractura de cadera, ver Figura 8.

Figura 8. Riesgo de fractura de cadera con diferentes programas de ejercicio en mujeres

Con respecto a todos los tipos de fractura,Karlsson no pudo demostrar un beneficio claro, existe una tendencia a reducir el riesgo relativo de fracturas por fragilidad con ejercicio de alta intensidad pero los datos son conflictivos tanto para hombres y mujeres en todas las edades adultas, ver Figura 9 (22).

Figura 9. Riesgo de fractura global con diferentes programas de ejercicio en hombres y mujeres

9. CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN LA PRESCRIPCION DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO EN OSTEOPOROSIS

Antes de realizar una formulación de ejercicio para mejorar masa ósea se debe realizar una historia clínica que contemple los siguientes aspectos:

La masa ósea

El antecedente de fracturas previas y el mecanismo desencadenante

El riesgo de caída

Déficit sensoriales

Si el paciente vive solo

El entorno que rodea al paciente

Edad avanzada

Debilidades musculo- esqueléticas

Reflejos disminuidos

Coordinación disminuida

El estado nutricional

Medicaciones concomitantes que alteran masa osea o que alteren el balance y equilibrio

Enfermedades asociadas que alteran masa osea o que alteren el balance o equilibrio (23).

La prescripción de ejercicios de moderado - alto impacto y moderada - alta resistencia la debe realizar una persona idónea en este campo, sobre todo cuando el paciente es adulto mayor, tiene falla cardiaca descompensada o enfermedad coronaria, diabetes mellitus descompensada, diabetes mellitus labil, complicaciones crónicas de diabetes (retinopatía proliferativa, pie diabético), fracturas por fragilidad mínima (fracturas de costillas y vertebras espontaneas o con mínimo trauma), discapacidad para la marcha, neuropatías discapacitantes, entre otras comorbilidades.

10. EJERCICIOS PARA OSTEOPOROSIS INCLUIDOS EN LA PRESCRIPCION

Un programa de actividad física para osteoporosis debe incluir:

- Ejercicios de fuerza

- Ejercicios de carga

- Ejercicios de impacto

- Flexibilidad

- Actividades de balance y coordinación

- Acondicionamiento cardiovascular.

Todos estos ejercicios contribuyen a mejorar la calidad de vida del paciente con osteoporosis, disminuir el riesgo de caídas, aumentar un estilo de vida activo, disminuir la inactividad, preserva masa ósea y puede aumentar la masa ósea. Trabajar solo en ejercicio osteogénico puede no ser beneficioso porque se descuidan otras áreas que previenen fracturas (24)

CONCLUSIONES

La evidencia sugiere que el ejercicio es beneficioso para la masa osea por su efecto anabólico y puede contrarrestar los efectos deletéreos sobre la masa osea de las enfermedades y medicamentos. El ejercicio se debe prescribir solo combinado con terapia farmacológica en osteoporosis ya que puede ejercer un efecto sinérgico.

El mayor impacto anabólico del ejercicio sobre la masa osea se produce en la niñez y etapa prepuberal, sin embargo el ejercicio en los adultos disminuye el riesgo de fractura, preserva la masa osea; y los ejercicio de alto impacto y alta resistencia pueden aumentar la masa osea en el adulto mayor.

La falta de ejercicio, el reposo prolongado en cama y la ingravidez deterioran en forma marcada la masa ósea y son factores asociados a fractura por fragilidad.

Finalmente, la evidencia actual apoya la recomendación de que la prescripción de actividad física mejora la fuerza muscular, mejora el balance y equilibrio, disminuye el riesgo de caída y el riesgo de fractura en el paciente con osteoporosis.

RETOS PLANTEADOS

a. Determinar el incremento de la masa ósea inducida por ejercicio de diferentes intensidades y modalidades solo o combinado con agentes que incrementen la respuesta anabólica en la vejez

b. Promoción del ejercicio en todas las edades como una forma costoefectiva para mejorar la masa ósea y prevenir fracturas por fragilidad

c. Promover políticas de salud basadas en la creación de espacios para la realización de ejercicio en áreas de trabajo, barrios, edificios de vivienda, empresas, universidades, entre otros

d. Implementar y evaluar los planes de ejercicio y rehabilitación intrahospitalarios como forma de disminuir la fractura por fragilidad dentro de las institución hospitalaria y en forma ambulatoria.

BIBLIOGRAFIA

1.Bonewald LF, Johnson ML. Osteocytes, mechanosensing and Wnt signaling. Bone. 2008;42(4):606-15.

2.Srinivasan S, Ausk BJ, Prasad J, Threet D, Bain SD, Richardson TS, Gross TS. Rescuing Loading Induced Bone Formation at Senescence. PLoS Comput Biol 2010, 6(9): e1000924

3.Plotkin, LI. Mathov I, Aguirre JI, Parfitt AM, Manolaga SC, Bellido T. Mechanical stimulation prevents osteocyte apoptosis: requirement of integrins, Src kinases, and ERKs. Am J Physiol Cell Physiol 289: C633–C643, 2005.

4.Skerry TM. One mechanostat or many? Modifications of the site-specific response of bone to mechanical loading by nature and nurture J Musculoskelet Neuronal Interact 2006; 6(2):122-127

5.Smith SM, Zwart SR, Heer MA, Baecker N, Evans HJ, Feiveson AH, Shackelford LC, LeBlanc AD. Effects of artificial gravity during bed rest on bone metabolism in humans. J Appl Physiol 107: 47–53, 2009.

6.Gardner RL; Harris F; Vittinghoff E; Cummings SR. The Risk of Fracture Following Hospitalization in Older Women and Men. Arch Intern Med. 2008;168(15):1671-1677

7.Covinsky KE, Palmer RM, Fortinsky RH, et al. Loss of independence in activities of daily living in older adults hospitalized with medical illnesses: increased vulnerability with age. J Am Geriatr Soc. 2003;51(4):451-458

8.Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med. 1998;338(12):777-783.

9.Dennis MS, Lo KM, McDowall M, West T. Fractures after stroke: frequency, types, and associations. Stroke. 2002;33(3):728-734.

10.Sato Y, Kuno H, Kaji M, Etoh K, Oizumi K. Influence of immobilization upon calcium metabolism in the week following hemiplegic stroke. J Neurol Sci. 2000; 175(2):135-139

11.Martyn-St James M, Carroll, S. Progressive high – intensity resistance training and bone mineral density changes among premenopausal women: evidence of discordant site-specific skeletal effects. Sport Med. 2006;36(8):683-704

12.Martyn-St James M, Carroll, S. Effects of different impact exercise modalities on bone mineral density in premenopausal women: a meta-analysis. J Bone Miner Metab. 2010; 28(3):251-67

13.Martyn-St James M, Carroll, S. Meta-analysis of walking for preservation of bone mineral density in postmenopausal women. Bone 2008; 43(3):521-31.

14.Martyn-St James M, Carroll, S. High-intensity resistance training and postmenopausal bone loss: a meta-analysis. Osteoporosis Int. 2006;17(8):1225-40

15.Going S, Lohman T, Houtkooper L, Metcalfe L, Flint-Wagner H, Blew R, et al. Effects of exercise on bone mineral density in calcium-replete postmenopausal women with and without hormone replacement therapy. Osteoporos Int. 2003;14:637-43.

16.Bocalini DS, Serra AJ, dos Santos L, Murad N, Levy RF. Strength training preserves the bone mineral density of postmenopausal

women without hormone replacement therapy. J Aging Health. 2009;21(3):519-27.

17.Sinaki M, Itoi E, Wahner HW, Wollan P, Gelzcer R, Mullan BP, et al. Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: A prospective 10 year follow-up of postmenopausal women. Bone. 2002;6:836-41.

18.Winters-Stone KM, Snow CM. Site-specific response of bone to exercise in premenopausal women. Bone. 2006;39(6):1203-9.

19.Ay A, Yurtkuran M. Evaluation of hormonal response and ultrasonic changes in the heel bone by aquatic exercise in sedentary

postmenopausal women. Am J Phys Med Rehabil. 2003;82:942-9.

20.Kemmler W, Lauber D, Weineck J, Hensen J, Kalender W, Engelke K. Benefits of 2 years of intense exercise on bone density, physical fitness, and blood lipids in early postmenopausal osteopenic women. Arch Intern Med. 2004;164:1084-91.

21.Voukelatos A, Cumming RG, Lord SR, Rissel C. A randomized, controlled trial of Tai Chi for the prevention of falls: the Central

Sydney Tai Chi trial. J Am Geriatr Soc. 2007;55:1185-91.

22.Karlsson MK, Nordqvist A, Karlsson C. Physical activity, muscle function, falls and Fractures. Food & Nutrition Research 2008;52

23.Lirani-Galvão APR, Lazaretti-Castro M. Physical approach for prevention and treatment of osteoporosis. Arq Bras

Endocrinol Metab. 2010;54(2):171-8

24.Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD, Nelson ME, Yingling VR. American College of Sports Medicine Position Stand: physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(11):1985-96.

NECROSIS MAXILO MANDIBULAR ASOCIADA AL USO DE MEDICAMENTOS

ANA KARINA SARMIENTO L

Cirujana Oral y Maxilofacial

Coordinadora Departamento Salud Oral

Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.

La necrosis de los maxilares asociada al uso de bisfosfonatos es una patología con una incidencia del 1% al 12% dependiendo de la serie revisada y de la intensidad de la busqueda.

Se define necrosis maxilo mandibular con el uso de medicamentos a la exposición ósea en el area maxilofacial espontanea o después de una cirugía dental y que no ha curado en las siguientes 3 – 6 semanas después de una atención adecuada; el paciente no debe haber recibido radioterapia en la cavidad oral o cuello.

El 31% de los casos cursa de forma asintomática, puede simular un absceso dental, puede cursar con movilidad dental, fistulas cutáneas, fistulas orales, anestesia y disestesia local, ulceras locales, infección y tumefacción.

La mandíbula se compromete en el 70% de los casos, el maxilar en el 14% de los casos; y en el 20 % de los casos se compromete tanto el maxilar como la mandíbula.

FACTORES DESENCADENANTES

La literatura al respecto es clara en que la presencia de focos infecciosos, las malas condiciones de la cavidad oral y el trauma quirúrgico o de otra causa sobre los maxilares, son los factores desencadenantes de la exposición ósea, que al no cicatrizar a pesar de recibir tratamiento adecuado, caracteriza a la necrosis avascular de los maxilares asociada al uso de bisfosfonatos.

Otros factores que favorecen la presencia de esta patología son el tiempo de exposición al medicamento, el tipo de bisfosfonato al que está expuesto el paciente y el uso de corticoides o medicaciones que disminuyen la vascularización de los tejidos como es el caso del bevacizumab.

FISIOPATOLOGIA

El mecanismo por medio del cual los bisfosfonatos llevan a la necrosis de los maxilares no es claro, pero la inhibición permanente de la acción de los osteoclastos parece ser el factor que más influye en su presentación, pues se detiene no solo la resorción ósea sino también la formación de nuevo hueso llevando a una adinamia que impide que el hueso cicatrice o responda de manera adecuada a los daños o lesiones causados por el trauma, sea este de origen quirúrgico o de otra naturaleza.

Los maxilares y específicamente la zona dentoalveolar de los mismos representan la zona del esqueleto óseo que posee el mayor metabolismo (recambio óseo 3 a 10 veces mayor que en el fémur) y por ende es el sitio en que en mayor concentración se acumulan los bisfosfonatos. Adicionalmente, la zona dentoalveolar está recubierta únicamente por mucoperiostio el cual llega a ser muy delgado en sitios de exostosis o prominencias óseas.

Los bisfosfonatos no nitrogenados interfieren a nivel de la aminoaciltRNA sintetasa llevando a que se forme un análogo del ATP no hidrolizable a nivel del citosol celular. Este análogo es capaz de internalizarse en la mitocondria y por vía de la caspasa 3 llevar a que se incrementen los niveles de MST – 1 el cual induce apoptosis del osteoclasto.

Los bisfosfonatos causan además algún grado de toxicidad sobre las células epiteliales  de la mucosa de revestimiento de los maxilares e inhiben la neovascularizacion de los mismos potenciando su efecto deletéreo.

La caries y la enfermedad periodontal son enfermedades infectocontagiosas causas por una flora polimicrobiana.  En el caso de la enfermedad periodontal el numero de microorganismos gram negativos causales es alto.  Se ha demostrado que pacientes con periodontitis hacen bacteremias (presencia de bacterias periodontogenicas en sangre) con la masticación y el cepillado dental. 

La presencia de estas bacterias en sangre es reconocida por los macrófagos y en general por el sistema retículo endotelial que se encarga de eliminarlas en menos de 10 minutos, pero la presencia permanente de bacteremias transitorias lleva a la activación de gran cantidad de citoquinas inflamatorias y proteínas de fase aguda, además de factores procoagulantes.  Existen reportes en la literatura en los que se han identificado bacterias periodontogenicas en las placas ateromatosas de los pacientes con enfermedad cardiovascular.  Adicionalmente su presencia en sangre se ha asociado a partos prematuros y bajo peso al nacer y peor pronóstico en pacientes con enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoidea.

Otros medicamentos como el denosumab actuando de manera diferente llevan a inhibición de la actividad del osteoclasto y se asocian a la presencia de casos clínicos de osteonecrosis de los maxilares.   El denosumab se une al RANK receptor expuesto por células precursoras de osteoclastos y osteoclastos maduros impidiendo que el RANL se una a su receptor y active la resorción ósea.

ENFOQUE TERAPEUTICO

Debido a que estos medicamentos son muy beneficiosos para los pacientes con enfermedades en los que la resorción ósea esta aumentada como es el caso de la osteoporosis y las metástasis ósea de tumores sólidos como carcinomas de seno, próstata y pulmón y en pacientes con mieloma múltiple el principal objetivo del cirujano oral y maxilofacial y de cualquiera de las especialidades de la odontología debe ser la PREVENCION. Para lo cual es muy importante que los pacientes sean evaluados previo al inicio de la medicación con el fin de que se eliminen todos los focos infecciosos presentes y se le explique al paciente los cuidados en extremar sus medidas de higiene oral.

Una vez iniciado su tratamiento con medicamentos antirresortivos debe evitar que se le realicen procedimientos invasivos a nivel de su cavidad oral especialmente si su tratamiento involucra bisfosfonatos parenterales. La necrosis de los maxilares se presenta en mayor frecuencia luego del primer año de tratamiento con bisfosfonatos parenterales y luego del tercer año de tratamiento con bisfosfonatos orales. El paciente debe aprender a realizar una autoevaluación de su cavidad oral y asistir periódicamente a donde su cirujano maxilofacial tratante para evaluación, diagnostico y tratamiento precoz de la necrosis de los maxilares.

BIBLIOGRAFIA

1.- T. Fehma, , D. Felsenberg, M. Krimmel,et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in breast cancer patients: Recommendations for prevention and treatment. The Breast 2009; (18) : 213–217

2. K.H. Taylor, L.S. Middlefell, K.D. Mizen Short communication Osteonecrosis of the jaws induced by anti-RANK ligand therapy. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010 ; 1 (48): 221-223.

3. Noam Yarom, Sharon EladCarlos, MadridCesar A. Osteonecrosis of the jaws induced by drugs other than bisphosphonates. – A call to update terminology in light of new data. Oral Oncology. 2010; (46).

4. Tara L. Aghaloo, Alan L. Felsenfeld, Sotirios Tetradis. Osteonecrosis of the Jaw in a Patient on Denosumab. J Oral Maxillofac Surg. 2010; 68: 959- 963.

5. Tanja Fehm. Drug associated osteonecrosis of the jaw. Article in press . The Breast xxx. 2010.

6. cancergrace.org/.../04/16/intro-to-denosumab/

DEFICIENCIA DE VITAMINA D Y SUS CONSECUENCIAS EN LA SALUD HUMANA

DEYANIRA GONZALEZ DEVIA

MD Internista Endocrinóloga
FSFB- UNIANDES

INTRODUCCION

La insuficiencia de vitamina D es una de las carencias nutricionales más frecuentes en todo el mundo y esta relacionada con riesgo de sufrir raquitismo en el niño, osteomalacia y osteoporosis en el adulto, conllevando a una predisposición a fractura; adicionalmente se asocia alteración de la función neuromuscular que conlleva al incremento de las caídas.

Cada día tenemos más evidencia que la deficiencia de vitamina D incrementa la mortalidad por riesgo cardiovascular, incrementa el riesgo sufrir cáncer, incrementa el riesgo a sufrir tuberculosis e incrementa el riesgo a tener enfermedades autoinmunes. Por tanto, se debe enfrentar como un problema de salud pública que amerita soluciones dirigida a grandes poblaciones (1).

La vitamina D es una hormona y como tal cumple funciones endocrinas, paracrinas y autocrinas, su síntesis es regulada por la Parathormona y el Factor de Crecimiento Fibroblastico 23, se encarga de la absorción intestinal de fosforo y calcio. Sin adecuados niveles de vitamina D, no se absorbe el calcio ingerido(2).FIGURA 1. Eje PTH/25OHvitamina D/FGF23. Ante una disminucion de calcio serico y/o fosforo serico, se eleva la Parathormona (PTH), que a su vez estimula la conversion de 25 OH vitamina D a 1,25 Dihidroxivitamina D a nivel renal; incrementa la resorcion osea. La vitamina D activa, incrementa la absorcion de calcio y fosforo a nivel intestinal, y disminuye la excrecion de renal de calcio, y aumenta la perdida de fosfato renal. Por otro lado, la PTH estimula la produccion de Factor de Crecimiento Fibroblastico 23 (FGF) por parte del hueso, y este incrementa la perdida renal de calcio y fosforo urinario.

Como vitamina D, la mayor fuente de síntesis endógena es la epidermis humana, se requiere de la exposición solar a rayos UVB, donde el 7-dehidrocolesterol se convierte a Previtamina D3, luego por efecto del calor se convierte a Vitamina D3, de allí es transportada al hígado sano donde es hidroxilada a 25 hidrovitamina D3 (colecalciferol) y luego activada finalmente en el riñon sano por hidroxilacion a 1,25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol). Cuando no hay adecuada exposición solar es necesario tomarla como nutriente en la dieta, ya sea en la forma de colecalciferol (25 hidrovitamina D3) o de ergocalciferol (25 Hidrovitamina D2)(3).

FIGURA 2. Sintesis de vitamina D a traves de la exposicion solar.

También la vitamina D funciona como una citoquina, la cual es una función muy antigua que estamos comprendiendo. La 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol) es una citoquina sintetizada por el sistema monocito macrófago mononuclear, y actúa de forma intracrina interactuando con el receptor de vitamina D (VDR) con el fin de modular la respuesta inmune innata ante agentes microbianos y ante fenómenos de autoinmunidad (4,5).

FIGURA 3. Importancia de la vitamina D en la respuesta inmune.

DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN COLOMBIA

Colombia está ubicada con respecto a la línea ecuatorial entre latitud 12° 26’ 46” Norte y latitud 4° 12’ 30” Sur(6) asegurando una exposición solar durante todo el año, sin embargo, Colombia ha reportado en diferentes estudios deficiencia de vitamina D(7) .

FIGURA 4. El bajo aporte de vitamina D de la dieta promedio colombiana.

En un estudio realizado en la FSFB en personas adultas a riesgo de osteoporosis, se encontró que el El 69,5% de casos presentaron algún nivel de insuficiencia de vitamina D (valores inferiores a 32 ng/dl)(8), esto en parte puede ser debido a la no exposición solar, uso de bloqueadores solares, cubrimiento corporal casi total por ropa y dieta baja en vitamina D.

FIGURA 5. Deficiencia de Vitamina D en la poblacion adulta atendida en el Hospital Universitario Fundacion Santa Fe Bogota durante el 2008 - 2009.

Los alimentos ricos en vitamina D son pescados frescos como salmón, atún, arenque que no hace parte de la dieta colombiana promedio(9).

FIGURA 6. Alimentos ricos en vitamina D.

CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Multiples son las causas de deficiencia de vitamina D, en la siguiente tabla tenemos las mas frecuentes:

FIGURA 7. Causas de deficiencia de vitamina D.

DIAGNOSTICO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D

El diagnostico de deficiencia de vitamina D se realiza con la medición sérica de 25 hidroxivitamina D total, la cual es la suma de los niveles de 25 OHVitamina D2 y de 25 OH vitamina D3. Su valor normal oscila entre 32 – 100 ng/dl.

La medición de 25 Hidroxivitamina D sérica debe realizarse en todo paciente que tiene sospecha o padece de :

1. Osteoporosis o deterioro de la masa ósea (osteopenia)
2. Osteomalacia y/o raquitismo;
3. Fractura por fragilidad
4. Hiperparatiroidismo primario, secundario o terciario
5. Desnutrición
6. Dietas vegetarianas
7. Falla hepática y cirrosis
8. Trastornos de malabsorción
9. Anciano frágil
10. Consumo crónico de anticonvulsivantes
11. Monitoreo de la suplencia de vitamina D
12. Cualquier condición médica que se asocie con deficiencia de vitamina D.

La medición de 25 hidroxivitamina D está incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud, pero su procesamiento se realiza en pocos centros y frecuentemente debe ser realizada en centros extranjeros, produciendo mayores costos y prolongación de los tiempos de reporte.

IMPLICACIONES DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN DIFERENTES ESCENARIOS CLINICOS:

A través de casos clínicos se definirá el diagnostico y tratamiento de la deficiencia de vitamina D en diferentes escenarios:


1. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL NIÑO

En el útero como en la niñez la deficiencia de vitamina D puede causar retardo del crecimiento y deformidades esqueléticas que incluyen: Piernas arqueadas, ampliación de las epífisis de huesos largos y costillas, deformidad de la pelvis, agrandamiento del cráneo, deformidad de la columna, dentición pobre y débil. Esta espectro clínico es la punta del iceberg y se debe prevenir con una adecuada suplementación de vitamina D (10); sin embargo, existen formas menos severas y subclínicas que solo producen una ganancia inadecuada de masa ósea. Las recomendaciones dietarias son una ingesta mínima de 400 UI dia para neonatos, niños y adolescentes(11).
En caso de raquitismo franco las dosis recomendadas son colecalciferol entre 1.000 a 10.000 UI por dos a tres meses, seguido de una dosis de mantenimiento de 400 – 1000 UI dia dependiendo del caso(12). FIGURA 8. Raquitismo.


2. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN LA MUJER GESTANTE


La deficiencia de vitamina D materna durante la gestación tiene consecuencias importantes en la salud del hijo en etapas tardías de la vida. En un estudio con 424 mujeres gestantes que se siguieron antes y durante la gestación y se evaluaron con ecografía de alta resolución 3D y niveles de 25 Hidroxivitamina D; se encontró que la insuficiencia de vitamina D produce cambios en la arquitectura ósea del femur fetal (mayor área transversal de la metafisis femoral) visibles desde la semana 19 de gestación y se relacionan con la severidad de la deficiencia (13), compatibles con raquitismo fetal y menor calidad masa ósea. FIGURA 9. Ultrasonografia fetal de alta resolucion.

Las diferentes asociaciones del mundo medico no se han puesto de acuerdo cual es la dosis de vitamina D recomendada para las mujeres gestante y lactantes, y estas oscilan entre 200 – 2000 UI; sin embargo cada día hay mas evidencia de que dosis entre 200 – 400 UI son inadecuadas para el feto y la mujer gestante, y se proponen dosis tan altas como 2000 – 4000 UI para disminuir raquitismo fetal y riesgos obstétricos (14).


3. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL ADULTO JOVEN

En adultos la deficiencia de vitamina D produce una falla en la mineralización que se traduce con la precipitación o exacerbación de una osteopenia y osteoporosis causando incremento del riesgo de fractura asociado a debilidad mu scular. Radiológica e histológicamente podemos apreciar osteítis fibrosa. Para evitar esta complicación se recomienda una ingesta de 400 UI de vitamina D y para personas mayores de 50 años (15), La National Osteoporosis Foundation en el 2008 recomendó un aporte entre 800 y 1000 UI día en suplementos o dieta (16).

Para personas con deficiencia de vitamina D se considera dar una dosis semanal de 50.000 UI de colecalciferol semanal por ocho a doce semanas seguido de la dosis recomendada para la edad. FIGURA 10. Consecuencias de la osteomalacia.

4. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL ADULTO MAYOR Y ADULTO FRAGIL

Adicionalmente a contribuir al mantenimiento de buena salud ósea, la vitamina D disminuye el riesgo de caídas en adultos mayores de 65 años y este beneficio es dependiente de la dosis. La vitamina D tiene un beneficio directo sobre el musculo, mejora la fuerza y el balance en diferentes estudio clínicos con adultos mayores. Una dosis de 700 – 1000 UI de vitamina D como colecalciferol diaria disminuye las caídas en un 19 - 26% dentro de los 2 – 5 meses de iniciado el tratamiento. Dosis inferiores a 700 UI no muestran este beneficio. De la misma manera, las formas activas de vitamina D como el calcitriol, no son efectivas en prevenir caídas (17) . FIGURA 11. Relacion entre las dosis de vitamina D2 y D3 y la prevencion de caidas.


5. IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

En los pacientes con osteoporosis, la deficiencia de vitamina D, disminuye la respuesta a los bifosfonatos; particularmente, estudios realizados con alendronato con colecalciferol han demostrado mayor ganancia de masa osea, sin efectos secundarios (18) y mayor sinergismo con respecto a reducción al riesgo de fractura (19,20). FIGURA 12. Caida en el anciano.




RECOMENDACIONES FINALES

En adultos mayores , la suplementacion de 700 a 800 IU/dia esta asociada con una disminucion del riesgo de caida (evidencia, B).

En adultos mayores , la suplementacion de 700 a 800 IU/dia esta asociada con una disminucion del riesgo de fracturas (evidencia, A).

Para prevenir la deficiencia de vitamina D, los adultos con una inadecuada exposicion solar deben tomar 400 a 600 IU/dia de vitamina D (Evidencia, C).

Adultos con deficiencia de vitamina D, excepto para aquellos con sindromes de malabsorpcion, deben recibir dosis de mantenimiento de 800 a 1000 IU /dia de vitamina D (evidencia, C).


BIBLIOGRAFIA



1.Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.

2. Quarles LD Endocrine functions of bone in mineral metabolism regulation. J Clin Invest 2008; 118:3820–3828

3. Holick MF Vitamin D: a D-lightful health perspective. Nutr Rev 2008; 66:S182–194

4. Adams JS, HewisonM Unexpected actions of vitamin D: new perspectives on the regulation of innate and adaptive immunity. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008; 4:80–90

5. Liu PT, Stenger S, Li H, Wenzel L, Tan BH, Krutzik SR, Ochoa MT, Schauber J, Wu K, Meinken C, Kamen DL, Wagner M, Bals R, Steinmeyer A, Zu¨ gel U, Gallo RL, Eisenberg D, Hewison M, Hollis BW, Adams JS, Bloom BR, Modlin RL Activation of human TLR2/1 triggers a vitamin D receptor-dependent antimicrobial response. Science 2006; 311:1770–1773

6. Puntos Extremos de Colombia» (en español). Portal para Niños del IGAC. Consultado el 29 de mayo de 2008

7. Chávez RY, Garzón N, Wittingham E, Estrada R, Onatra W., Posso H. Determinación de los niveles de vitamina D y su relación en la Densidad Mineral Ósea (DMO) en mujeres peri_menopáusicas. Revista de Menopausia. www.encolombia.com/.../meno8202-trabajos1.htm

8. Gonzalez D, Zuñiga C, Kattah W. Insuficiencia De Vitamina D En Pacientes Adultos Con Baja Masa Osea Y Osteoporosis En La Fundacion Santafe De Bogota 2008 – 2009. V Encuentro de investigadores de la Fundacion Santa Fe de Bogota, Presentación oral, Nov 2009

9.Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.

10. Huh SY, Gordon CM. Vitamin D deficiency in children and adolescents: epidemiology, impact and treatment. Rev Endocr Metab Disord 2008;9:161–70.

11. Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding, American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008;122:1142–52.

12. Misra M, Pacaud D, Petryk A, et al. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008;122:398–417.

13.Low maternal vitamin D status and fetal bone development: cohort study. Mahon P, Harvey N, Crozier S, Inskip H, Robinson S, Arden N, Swaminathan R, Cooper C, Godfrey K; SWS Study Group.J Bone Miner Res. 2010 Jan;25(1):14-9

14. Thandrayen K, Pettifor JM. Maternal vitamin D status: implications for the development of infantile nutritional rickets.Endocrinol Metab Clin North Am. 2010 Jun;39(2):303-20

15. Brown JP, Josse RG, for the Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002;167:S1–34

16. National Osteoporosis Foundation. Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2008

17. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, Orav JE, Stuck AE, Theiler R, Wong JB, Egli A, Kiel DP, Henschkowski J. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Oct 1;339:b3692

18. Binkley N, Ringe JD, Reed JI, Ljunggren O, Holick MF, Minne HW, Liu M, Lamotta A, West JA, Santora AC. Alendronate/vitamin D3 70 mg/2800 IU with and without additional 2800 IU vitamin D3 for osteoporosis: results from the 24-week extension of a 15-week randomized, controlled trial. Bone. 2009 Apr;44(4):639-47

19. Schacht E, Dukas L, Richy F. Combined therapies in osteoporosis: bisphosphonates and vitamin D-hormone analogs. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2007 Apr-Jun;7(2):174-84

20. Barone A, Giusti A, Pioli G, Girasole G, Razzano M, Pizzonia M, Palummeri E, Bianchi G. Secondary hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D affects bone mineral density response to alendronate in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2007 May;55(5):752-7