MD Diabetologo
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Resumen: La edad es un factor importante en el desarrollo de una gran variedad de enfermedades crónicas, incluida la osteoporosis. Existe mucha patología crónica relacionada con la edad pero hay pocos estudios que relacionan las enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión, la hiperlipidemias con la osteoporosis. Sin embargo, existe suficiente evidencia de osteoporosis asociada con la menopausia, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo, el cáncer, uso de corticoides a largo plazo y enfermedad renal crónica.
Palabras clave: envejecimiento, enfermedad crónica, metabolismo del calcio, baja masa ósea.
A continuación se revisa la evidencia sobre la asociación entre osteoporosis y las enfermedades crónicas mas prevalentes
1- Osteoporosis y diabetes
En la diabetes tipo 1 es común encontrar baja masa ósea, debido a una disminución de un 10 % de la masa ósea. En la diabetes tipo 2, en cambio hay un aumento de la masa ósea relacionada con la obesidad.
El mecanismo hipotético en la diabetes tipo 1, es que la diuresis osmótica causada por la glucosuria ocasiona hipercalciuria con balance calcico negativo y elevación de la PTH (parathormona). Los niveles de 1,25 (HO)2 vitamina D3 pueden estar normales o bajos. Se sabe además que la insulinoterapia intensiva mejora la función osteoblastica a través de un receptor específico.
El IGF 1 (Factor de Crecimiento Insulinoide tipo 1) es un importante regulador de la formación ósea y se ha descrito disminuido en diabetes tipo 1 , lo que induciría baja masa ósea . El remodelado óseo se encuentra disminuido con mayor afectación de la formación que de la resorción. Los niveles de osteocalcina están bajos lo que contribuye a déficit de insulina y de IGF 1. Además la presencia aumentada de AGES (productos finales de glicosilacion avanzada) en el hueso, demostrado de diabéticos tipo 1, contribuye a un colágeno más débil, a la ruptura de la interacción célula – matriz ósea, la afectación de la proliferación y diferenciación celular y la alteración en las interacciones de las citocinas y los factores de crecimiento con la matriz.
La osteopenia o baja masa osea, se instaura desde el comienzo de la enfermedad, pero es mas frecuente encontrarla en etapas avanzadas relacionadas con el deterioro progresivo de la célula beta. La perdida ósea cortical y trabecular es mayor en pacientes con retinopatía proliferativa, nefropatía y neuropatía lo que apoyaría la hipótesis de la microangiopatía ósea en estos pacientes.
lLos estudios en pacientes con diabetes tipo 2 son inconsistentes ; sin embargo, las mujeres diabéticas especialmente en manejo con insulina, tienen mas posibilidades de caídas debido a la mayor presencia de factores de riesgo como artritis , enfermedad cardiovascular , hipoglucemia , depresión , déficit visual, edad avanzada y medicamentos.
Es importante en las personas con diabetes, el estudio mineral óseo a través de la densitometría y la instauración temprana de aportes de calcio y vitamina D. Los criterios terapéuticos para los diabéticos con osteoporosis son los mismos que para los no diabéticos.
2- Osteoporosis e hipertiroidismo
En el hipertiroidismo la resorción ósea excede a la formación. Es un estado de alto recambio. Se produce perdida de hueso que favorece la osteoporosis. Hay aumento de los marcadores de resorción relacionados con los niveles de la hormona que se invierten con el inicio del tratamiento antitiroideo.
Hay aumento del calcio iónico sérico con inhibición de la PTH y disminución de la producción renal de 1,25 (OH)2 VITAMINA D3 y de la absorción intestinal de calcio. Con el aumento de excreción renal de calcio se produce un balance negativo del mismo. Con el tratamiento antitiroideo se produce un balance positivo, lo que recupera la masa ósea.
Las mujeres postmenopáusicas que presentan hipertiroidismo tienen un 70 % más riesgo de fractura de cadera por lo cual deben controlarse con DMO y medicamentos antiresortivos.
3- Osteoporosis y otras alteraciones tiroideas
La tiroiditis autoinmune, los sujetos que reciben hormona tiroidea irregularmente y, en los adenomas tiroideos, puede llevar a osteopenia porque las fracciones T3 y T4 tienen un efecto estimulante de la resorción ósea y además se reduce el ciclo de remodelación ósea, la reabsorción renal de calcio esta inhibida y se disminuyen los niveles séricos de 1,25 (OH)2-VITAMINA D . Los síntomas más frecuentes son la pérdida de peso, temblor, diarrea, hipertensión arterial y taquicardia.
4- - Osteoporosis e hiperparatiroidismo
Por los niveles elevados de PTH se moviliza calcio del hueso, se disminuye la pérdida renal de calcio y se aumenta la excreción renal de fósforo. Los síntomas por la hipercalcemia (hipertensión arterial, poliuria, debilidad, osteoartralgias, alteraciones neuropsiquiátricas y la nefrolitiasis), la osteoporosis es habitualmente subclínica. Radiológicamente se manifiesta por signos de intensa reabsorción ósea en los huesos craneales.
El hiperparatiroidismo primario generalmente se asocia a la presencia de adenomas en paratiroides, neoplasia endocrina múltiple (tipo I, II, IIa) y más raro a un carcinoma de paratiroides.
Hiperparatiroidismo secundario se asocia de deficiencias de calcio/ fósforo y vitamina D que conducen a disfunción paratiroidea secundaria como respuesta compensatoria que de prolongarse, puede conducir a una secreción autónoma de la misma. Entre las causas están el raquitismo carencial, síndromes de mal absorción, nefropatías crónicas, desórdenes hepatobiliares y medicamentos tales como fosfatos y anticonvulsivantes.
5- Osteoporosis e hipertensión
Hipertensión arterial (HTA) y osteoporosis son dos patologías con múltiples características comunes. Ambas tienen una potente base genética de carácter poligénico, aumentan con la edad, son de elevada prevalencia y en la vejez afectan principalmente a la mujer. Las dos presentan complicaciones a largo plazo de elevada morbimortalidad, la HTA aumenta la incidencia de sucesos cardiovasculares y la osteoporosis el riesgo de fracturas.
Los estudios realizados en la especie humana con el objetivo de valorar las relaciones entre masa ósea u osteoporosis e HTA son francamente escasos; además utilizan distintas metodologías y presentan resultados contradictorios.
Las mujeres menopáusicas hipertensas presentan mayor prevalencia de osteoporosis que las normotensas.
6- Osteoporosis y cáncer
El cáncer es la tercera causa de muerte a nivel mundial, especialmente de colon y mama. El alto consumo de calcio disminuye el riesgo, por la participación del calcio en la división celular y en la regulación de la proliferación y diferenciación celular.
Un bajo nivel de calcio ionizado intracelular contribuye a la proliferación celular. En cuanto al cáncer de mama y ovario un alto consumo de calcio disminuye la incidencia en mujeres jóvenes.
7- Osteoporosis y síndrome de malaabsorcion
La mal absorción intestinal de nutrientes como el calcio y los ácidos grasos alteran el metabolismo de la vitamina D, y por tanto, se presenta disminución de la DMO (Densidad Mineral Osea), fracturas patológicas, cifosis torácica. Además el sedentarismo y el tratamiento esteroideo son los factores de riesgo más importantes. Estos síndromes durante la edad escolar y adolescencia interfieren con la curva de obtención de masa ósea y favorecen osteoporosis.
8- Osteoporosis y enfermedad reumática
Las enfermedades reumáticas y otras enfermedades autoinmunes, frecuentemente cursan con osteoporosis. Es una complicación importante que puede determinar morbilidad a corto y largo plazo.
En su patogenia participan mecanismos relacionados con la enfermedad y el tratamiento esteroideo. Se presenta una actividad inflamatoria sinovial que promueve la actividad osteoclástica e interfiere con la actividad de los osteocitos, también se ha demostrado que estos pacientes presentan niveles bajos de osteocalcina que es un promotor de formación ósea. La disminución de la actividad física y la desnutrición crónica son otros factores que inhiben el normal proceso de mineralización ósea. Adicionalmente, drogas tales como los esteroides, aines y metotrexate pueden inducir osteopenia.
Son importantes las medidas profilácticas tales como: suplencia de calcio y vitamina D, la actividad física regular y el monitoreo periódico de DMO.
9- Osteoporosis y tratamientos con corticoides
La perdida ósea es un efecto frecuente de la terapia a largo plazo con glucocorticoides. Estos efectos se dividen en: efectos en la resorción ósea, efectos en la formación y efectos sobre los factores de crecimiento esquelético.
Se presentan efectos indirectos sobre la absorción de calcio, efecto sobre la PTH, la vitamina D y sus acciones sobre el transporte intestinal y renal de calcio y un efecto directo por disminución del número, diferenciación y función de los osteoblastos.
Se disminuye la absorción de calcio y fósforo en el intestino, aumenta la secreción urinaria de calcio lo que disminuye el calcio iónico circulante. Se aumenta la secreción de PTH , provocando un hiperparatiroidismo secundario. También se disminuye el factor de crecimiento beta, las proteínas morfogenicas tipo 2 y el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF 1). Se disminuye la cantidad de osteoide y el porcentaje de aposicion mineral que reduce el grosor trabecular. Finalmente se disminuye la producción de osteoprotegerina.
La acción de los corticoides en los osteoclastos es confusa. En etapas tempranas se aumenta la activación y maduración, el RANKL y la resorción ósea, pero en forma crónica se disminuye la producción de osteoclastos y explicaría la reducción del recambio óseo desacoplado. Se promueve la apoptosis de los osteocitos cuya acumulación ocasiona osteonecrosis.
La densitometría, los niveles de calcio , fósforo, fosfatasa alcalina , creatinina serica , función hepática, marcadores de resorción ósea , 25 hidroxi vitamina D y la parathormona deben realizarse al iniciar la dosis de corticoides o ante una dosis equivalente de prednisona de 5 a 7.5 mg por mas de 3 meses. De la misma manera, se debe prescribir calcio 1.500 mg por día, vitamina D 800- 1000 UI/día, actividad física, y evaluarse la necesidad de bifosfonatos.
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